〈医療安全レポートNo.22[2019年1月号]目次〉

●新年のメッセージ
髙久 史麿、渡邊 顕一郎、牧野 憲一、坂口 美佐、豊田 郁子

●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数

●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
輸液ポンプの事故防止 ~「フリーフロー事例」から~/行動目標5a:高木 政雄

●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(5)「カテーテル関連血流感染(続き)」
/徳嶺 譲芳、安藤 直朗

●連載 医療安全をシステムで保証する 10
標準化/飯塚 悦功

●連載 安全文化の醸成を考える 22
メンタルモデルの共有〈ツール編8〉/種田 憲一郎

●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(1)/安永 彰子

●海外からのレポート
「第35回ISQua国際会議」に出席して/後 信