医療安全全国共同行動 いのちをまもるパートナーズ

3/4(土)・5(日)「医療事故調査実践セミナー」参加申込み

※参加者情報をご入力のうえ、参加登録区分と受講日をお選びください。

参加者情報
所属施設
部署・役職
職種
参加者氏名
参加者氏名(ふりがな)
郵便番号(半角)  例)100-0001
住所
連絡先電話番号(半角)  例)03-1234-5678
連絡先メールアドレス
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参加登録区分
選択 区分 備考
一般  
  参加登録施設 ※参加登録施設は、2016年度の年会費(4万円/2万円)をご納入済み、もしくはご納入いただける医療機関が対象です。ご不明の場合はホームページの「2016年度参加登録施設一覧」よりご確認いただくか、共同行動事務局にお問合せください。
受講日(および受講料)
選択 受講日(*いずれかひとつを選択) 受講料
3月4日(土)と3月5日(日)の2日間 一般:24,000円/参加登録施設:20,000円
  3月4日(土)のみ 一般:12,000円/参加登録施設:10,000円
  3月5日(日)のみ(受講条件:12/14の講義を受講された方) 一般:12,000円/参加登録施設:10,000円