新規登録

医療安全全国共同行動へはこちらから新規登録をお願いします。

（１）下記の参加登録画面から必要事項を入力してください
（２）入力後１週間以内に登録完了通知メールをお送りします
（３）登録完了通知メールが届きましたら、同メールのガイドに従って診療所用基本情報の入力をお願いいたします

☆必要事項を入力し、「登録内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

参加登録施設（診療所）　　＊薬局・訪問看護ステーション等病院以外の施設も参加できます
施設名称（必須） 法人名 （例）○○会
施設名 （例）○○医院　　
※ホームページ等への掲載および参加登録証には、こちらの「施設名」を掲載します。
フリガナ（必須/全角カタカナ） 法人名 （例）マルマルカイ
施設名 （例）マルマルイイン
郵便番号（必須・半角数字） 〒 －
（半角数字で郵便番号から入力してください。自動的に住所を入力します ）
都道府県（必須）
住所（必須）
電話番号（必須・半角英数とハイフン） （内線番号 ）
ＦＡＸ番号（必須・半角英数とハイフン）
ホームページアドレス
ＵＲＬ（任意）
共同行動ホームページに掲載する貴施設名から貴施設のホームページの指定ＵＲＬにリンクを付けます。リンクを希望しない場合は空欄で結構です。
参加登録証の希望サイズ A4判　　 A3判
施設代表者（診療所長、医院長など）　　＊薬局の場合は開設者または管理薬剤師
氏名 （全角日本語）（必須） 姓 名
フリガナ （全角カタカナ）（必須） 姓 名
部署名
役職名（必須）
電子メールアドレス（必須）
　 ＊携帯電話のメールアドレスはご利用にならないで下さい。
　 ＊必ず連絡の取れるメールアドレスをご記入下さい。
　 ＊申込受付メール等がこのメールアドレス宛に送付されます。

　＊確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。　
メーリングリストへの参加
メーリングリスト（以下ML)は登録者間での意見交換や参加施設・団体・支援チームへの質問・提案ができます。メーリングリストへの参加は任意です。他に誰が参加しているかわかるように参加者一覧を専用ページに掲載しますので、その旨をご了承いただける方は「参加」をチェックしてください。
施設の種類
施設の種類（必須） 医科診療所　
　　　　　　 有床　　病床数（申告病床数） 床　　 無床 　
　　　　　　
歯科診療所　
　　　　　　
薬局
　　　　　　
訪問看護ステーション　　　
　　　　　
その他
登録情報変更兼「ねっとフォーラム」パスワード
登録情報変更用兼「ねっとフォーラム」パスワード
（貴施設の“登録情報確認ページ”と「ねっとフォーラム」専用ページにアクセスする際に使用します。）（必須・半角英数）

(半角英数6文字以上12文字以下）

確認のため再度入力して下さい。
(半角英数6文字以上12文字以下）