行動目標７ 事例要因分析から改善へ
事例要因分析は、不幸にして生じてしまった有害事象を“二度と繰り返さないために”、その原因を究明し、再発防止対策を立てるための一連の組織活動です。ここでは、事故の当事者に対する責任追及を完全に切り離したうえで、関係者が、率直に再発防止について知恵を出し合うために話し合う場を保証することが最も重要です。また、要因分析の検討に当たっては、それぞれの分野における医療の専門家だけでなく、システム改善の方法論に通じた人材の関与も重要です。当事者は第二の被害者でもあり、当時者を責めることには何の益もないとの考え方を、医療機関全体の組織文化（安全文化）として醸成することが基本となります。
［目標］ 有害事象や死亡事例の要因分析に基づくシステムの改善
［推奨する対策］
１．事例要因分析の手法の周知と職場での実施
２．事例要因分析で明らかになった課題に関する改善活動の実施
３．Ｍ＆Ｍカンファレンス（Morbidity & Mortality Conference）のプログラム化（チャレンジ）
