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医療安全レポート[最新号][バックナンバー]

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最新号

医療安全レポートNo.78[9月号](2023年9月1日発行)(PDF 5.2MB)目次

バックナンバー

医療安全レポート書籍版(2017~2019)のご案内はこちら

【2023年度(2023年4月~2024年3月)】
医療安全レポートNo.77[8月号](2023年8月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
医療安全レポートNo.76[7月号](2023年7月1日発行)(PDF 4.4MB)目次
医療安全レポートNo.75[6月号](2023年6月1日発行)(PDF 4.8MB)目次
医療安全レポートNo.74[5月号](2023年5月1日発行)(PDF 4.4MB)目次
医療安全レポートNo.73[4月号](2023年4月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
【2022年度(2022年4月~2023年3月)】
医療安全レポートNo.72[3月号](2023年3月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
医療安全レポートNo.71[2月号](2023年2月1日発行)(PDF 2.6MB)目次
医療安全レポートNo.70[1月号](2023年1月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
医療安全レポートNo.69[12月号](2022年12月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
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医療安全レポートNo.68[11月号](2022年11月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
医療安全レポートNo.67[10月号](2022年10月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
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医療安全レポートNo.66[9月号](2022年9月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
医療安全レポートNo.65[8月号](2022年8月1日発行)(PDF 3.1MB)目次
医療安全レポートNo.64[7月号](2022年7月1日発行)(PDF 3.1MB)目次
医療安全レポートNo.63[6月号](2022年6月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
医療安全レポートNo.62[5月号](2022年5月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
医療安全レポートNo.61[4月号](2022年4月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
【2021年度(2021年4月~2022年3月)】
医療安全レポートNo.60[3月号](2022年3月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
医療安全レポートNo.59[2月号](2022年2月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
医療安全レポートNo.58[1月号](2022年1月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
医療安全レポートNo.57[12月号](2021年12月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
医療安全レポートNo.56[11月号](2021年11月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
医療安全レポートNo.55[10月号](2021年10月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
医療安全レポートNo.54[9月号](2021年9月1日発行)(PDF 4.8MB)目次
医療安全レポートNo.53[8月号](2021年8月1日発行)(PDF 4.0MB)目次
医療安全レポートNo.52[7月号](2021年7月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
医療安全レポートNo.51[6月号](2021年6月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
医療安全レポートNo.50[5月号](2021年5月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
医療安全レポートNo.49[4月号](2021年4月1日発行)(PDF 3.8MB)目次
【2020年度(2020年4月~2021年3月)】
医療安全レポートNo.48[3月号](2021年3月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
医療安全レポートNo.47[2月号](2021年2月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
医療安全レポートNo.46[1月号](2021年1月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
医療安全レポートNo.45[12月号](2020年12月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
医療安全レポートNo.44[11月号](2020年11月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
医療安全レポートNo.43[10月号](2020年10月1日発行)(PDF 4.4MB)目次
医療安全レポートNo.42[9月号](2020年9月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
医療安全レポートNo.41[8月号](2020年8月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
医療安全レポートNo.40[7月号](2020年7月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
医療安全レポートNo.39[6月号](2020年6月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
医療安全レポートNo.38[5月号](2020年5月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
医療安全レポートNo.37[4月号](2020年4月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
【2019年度(2019年4月~2020年3月)】
医療安全レポートNo.36[3月号](2020年3月1日発行)(PDF 3.8MB)目次
医療安全レポートNo.35[2月号](2020年2月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
医療安全レポートNo.34[1月号](2020年1月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
医療安全レポートNo.33[12月号](2019年12月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
医療安全レポートNo.32[11月号](2019年11月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
医療安全レポートNo.31[10月号](2019年10月1日発行)(PDF 2.6MB)目次
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医療安全レポート No.31[2019年10月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
-中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(6)「空気塞栓」
/徳嶺 譲芳、萬 知子

・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる
-抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤曝露対策の現状と今後の取り組みに向けて/藤井 恵美

●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第5回 病院薬剤部におけるリスクマネジメント
ベスト・プラクティスとしての医薬品の安全管理/佐藤 邦義

●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(3)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全6
閑話休題:安全の全体像を考える/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する18
問題解決(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える30
患者家族からのメッセージ〈6〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 6
紹介状(診療情報提供書)もカルテ開示の対象です/勝村 久司
●海外からのレポート
レジリエンス・ヘルスケアとCAREモデル:イギリスにおける取り組み
/ジャネット・E・アンダーソン、アラステア・ロス、小舘 尚文

医療安全レポートNo.30[9月号](2019年9月1日発行)(PDF 2.7MB)目次
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医療安全レポート No.30[2019年9月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[18]/木村 壮介
●行動目標の実現に向けて
行動目標8:患者・市民の医療参加
「検査結果を聞きましょう」ポスターをご活用ください/山内 桂子

行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
「転倒・転落による傷害の防止への取り組み」のその後に向けて/杉山 良子
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第4回 小児薬物療法ワーキンググループの医療安全への取り組み/岡田 美香
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(2)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 5
マニュアルつくり
(その2:マニュアルを守ってもらうために 「知らない」の壁を考える)/小松原 明哲

●連載 医療安全をシステムで保証する 17
問題解決(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 29
患者家族からのメッセージ〈5〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 5
私立の大学病院もカルテ開示の手数料を無料にすべき/勝村 久司
●海外からのレポート
第4回 閣僚級世界患者安全サミット(ジッダ、サウジアラビア)に出席して/後 信
医療安全レポートNo.29[8月号](2019年8月1日発行)(PDF 3MB)目次
医療安全レポートNo.28[7月号](2019年7月1日発行)(PDF 4MB)目次
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医療安全レポート No.28[2019年7月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(5)「空気塞栓」/徳嶺 譲芳

・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
誰が人工呼吸器管理をするのが安全?/山本 信章

●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第2回 抗菌薬適正使用支援チーム(AST)における専従薬剤師の役割/笹野 央
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第3回 高齢者の「窒息」「誤嚥」事故について/松村 由美
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 3
現場改善/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 15
方針管理(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 27
患者家族からのメッセージ〈3〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 3
カルテ開示で安全と信頼が高まった実践例/勝村 久司
●海外からのレポート
アイルランドにおける医療安全・QI の取り組み -アンケート調査からわかったこと
/アン・ギャレン、小舘 尚文

医療安全レポートNo.27[6月号](2019年6月1日発行)(PDF 4.7MB)目次
医療安全レポートNo.25/26[4・5月合併号](2019年4月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
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医療安全レポート No.25/26[2019年4・5月合併号] 目次
●新年度を迎えて
「医療安全全国共同行動」の軌跡とこれからの役割 ~患者安全の新時代に向けて~/小泉 俊三
●特別寄稿
患者安全の未来予想 ~『遅延型アレルギー』への処方箋~/長尾 能雅
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ
介護施設での経鼻栄養チューブ誤挿入防止対策 ~バンドル戦略のすすめ~/行動目標3a:喜田 裕也
●行動目標の実現に向けて
行動目標W1:医療者を健康被害からまもる―抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤曝露対策の現状と課題/渡邉 眞理

●医療現場からのアドバイス(全3回)
第1回 インシデント報告の活用/松村 由美
●新連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 1
医療の質と安全/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 13
日常管理(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 25
患者家族からのメッセージ〈1〉/種田 憲一郎
●新連載 患者目線の医療安全 1
医療者が気付いていない「患者との情報共有が医療安全につながる」理由/勝村 久司
●オピニオン
かかりつけ医がチーム医療、チームケアに果たす役割と課題/江原 一雅
●活動紹介
チームSTEPPS近畿の活動について/宮崎 浩彰
●海外からのレポート
ラオスで維持可能な医療の質を目指して/村井 真介
【2018年度(2018年4月~2019年3月)】
医療安全レポートNo.24[3月号](2019年3月1日発行)(PDF 2.6MB)目次
医療安全レポートNo.23[2月号](2019年2月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
医療安全レポートNo.22[1月号](2019年1月1日発行)(PDF 3MB)目次
医療安全レポートNo.21[12月号](2018年12月1日発行)(PDF 4.6MB)目次
医療安全レポートNo.20[11月号](2018年11月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
医療安全レポートNo.19[10月号](2018年10月2日発行)(PDF 3.7MB)目次
医療安全レポートNo.18[9月号](2018年9月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
医療安全レポートNo.17[8月号](2018年8月1日発行)(PDF 2.5MB)目次
医療安全レポートNo.16[7月号](2018年7月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
医療安全レポートNo.15[6月号](2018年6月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
医療安全レポートNo.14[5月号](2018年5月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
医療安全レポートNo.13[4月号](2018年4月1日発行)(PDF 2.7MB)目次
【2017年度(2017年4月~2018年3月)】
医療安全レポートNo.12[3月号](2018年3月1日発行)(PDF 2.7MB)目次
医療安全レポートNo.11[2月号](2018年2月1日発行)(PDF 3MB)目次
医療安全レポートNo.10[1月号](2018年1月1日発行)(PDF 2.1MB)目次
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〈医療安全レポート No.10[1月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[10]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「手術部位関連間違い」防止 ~正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う~
/行動目標S:渋谷 豊克、市川 高夫

●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止 病院におけるAMR 対策
/日馬 由貴、大曲 貴夫

●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 10
医療事故調査は行動分析が重要
~多くの事故は医療者の判断と行動により引き起こされている~/河野 龍太郎

●連載 安全文化の醸成を考える 10
チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(下)
/種田 憲一郎

●医療現場からひとこと
医療における安全管理の役割/中島 勧
●医療界へひとこと
人口減時代に向けての医療安全(上)人口減がもたらす安全問題/小松原 明哲
●患者・市民からひとこと
医療訴訟を防ぐ鍵「オネストトーキング」とは何か/勝村 久司
●海外からのレポート
「インシデント・レポートシステム」の現状 ~ドイツとデンマークを比較して~
/小舘 尚文

医療安全レポートNo.9[12月号](2017年12月1日発行)(PDF 3.8MB)目次
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〈医療安全レポート No.9[12月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ ヒヤリ・ハット事例の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[9]/木村 壯介
●事故事例から学ぶ―その分析と対応・改善策
・NICU における経鼻栄養チューブの挿入と管理 ~スカイブルー法を用いた
計画的胃管交換及び胃管計画外抜管時の対応~/行動目標3a :須田 喜代美
・当院におけるRapid Response System(RRS)の実際/行動目標6:野々木 宏
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する
安全指針の遵守 中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(2)
「ダイレーターの取り扱い」&「カテーテルの先端位置」/徳嶺 譲芳
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 9
心身機能条件とタスク遂行技能条件 ~医療従事者の能力管理が必要である~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 9
チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(上)
/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
医療安全対策はすぐに効果は出ないがあきらめない/丹羽 明博
●医療現場からひとこと
医療安全における看護師長の役割/大川 禎子
●医療界へひとこと
信頼性(Reliability)を向上させる適切な信頼感(Trust)とは?/田中 健次
●海外からのレポート
オーストラリア発の第三者認証制度「ACHSI」/荒神 裕之
医療安全レポートNo.8[11月号](2017年11月1日発行)(PDF 2.2MB)目次
医療安全レポートNo.7[10月号](2017年10月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
医療安全レポートNo.6[9月号](2017年9月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
〈医療安全レポート No.6[9月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[6]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「インスリンスライディングスケール関連医療事故」からの教訓
(薬剤師の視点から)/行動目標1:我妻 恭行

●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(1)機械的合併症/徳嶺 譲芳

・行動目標4:医療関連感染症の防止
標準予防策・感染経路別予防策の強化/森 那美子

●新しい行動目標の紹介
・行動目標9「転倒転落による傷害の防止」の活動開始にあたって/杉山 良子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 6
医療者で連合軍を組む ~みんなで協力して「合理的作業の省略」をしよう~
/河野 龍太郎

●連載 安全文化の醸成を考える 6
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(上)/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
「病院長のガバナンス」とは何か?/上田 裕一
●医療現場からひとこと
医師を巻き込む「アサーション・プリーズ!」/渡邊 正志
●特別寄稿
医療事故の経験から伝えたいこと/髙山 詩穗
●海外からのレポート
日本の医療者、医療機関の取り組みを世界へ/後 信
医療安全レポートNo.5[8月号](2017年8月1日発行)(PDF 3MB) 目次
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〈医療安全レポート No.5[8月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[5]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・下肢圧迫療法による皮膚合併症とその評価について/行動目標2:山本 尚人
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3a:危険手技の安全な実施―経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底
X線撮影による位置確認のポイント/關 良充

・行動目標7:事例要因分析から改善へ
M&Mカンファレンスの実施に向けたアドバイス/高橋 英夫

●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 5
医療業界独自の免責制度 ~法体系を変えるのが困難なら、
自分たち独自の救済制度の構築を~/河野 龍太郎

●連載 安全文化の醸成を考える 5
もしも魔法の杖があったなら(後編)/種田 憲一郎
●視点
「人生を終わりにしてもいいから退院したい」という意味/井部 俊子
●医療現場からひとこと
当院の院内医療事故調査の実施状況と成果/藤盛 啓成
●他業界からひとこと
医療安全の情報を活かすのはあなた次第 ~企業で働く人間からの提言~/井上 則雄
●患者・市民からひとこと
患者・家族と医療者をつなぐ人材が必要/豊田 郁子
●海外からのレポート
ピアサポートによる医療事故後の医療者ケア~米国における実践例~/井上 真智子
医療安全レポートNo.4[7月号](2017年7月1日発行)(PDF 2.8MB)目次
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〈医療安全レポート No.4[7月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[4]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・輸液ポンプの事故をいかに防ぐか/行動目標5a:杉山 良子
・手術中の薬剤引火事故に学ぶ、アルコール製剤の適切な使用法
/行動目標S:市川 高夫

●行動目標の実現に向けて
・行動目標6:急変時の迅速対応
モニタリングと急変対応のための医療資器材準備/児玉 貴光

●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 4
調査報告書の標準フォーマットが必要
~再発防止のために必要かつ十分な情報がなければならない~/河野 龍太郎

●連載 安全文化の醸成を考える 4
もしも魔法の杖があったなら(中編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
・遺族に医療事故調査の必要性を説明するとき/長尾 能雅
・「医療安全文化」を広めるステップ~軋轢・葛藤を楽しみ、乗り越えること~
/松村 由美

●患者・市民からひとこと
患者協働の医療をめざして/鈴木 信行
●海外からのレポート
医療安全を旅にたとえて ~オランダでの取り組み~/小舘 尚文
医療安全レポートNo.3[6月号](2017年6月1日発行)(PDF 1.8MB)目次
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医療安全レポートNo.2[5月号](2017年5月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
〈医療安全レポート No.2[5月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
・職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
・医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[2]/木村壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・経鼻栄養チューブ誤挿入を防ぐ必須ポイント/行動目標3a:山元 恵子
・中心静脈穿刺の死亡事故を防ぐための30のポイント/行動目標3b:徳嶺 譲芳
●行動目標の実現に向けて
・行動目標2:新しい経口抗凝固薬による周術期の静脈血栓塞栓症の管理  ~最近のトピックスから~/中村 真潮
・行動目標8:患者さんの協力を得て実現する医療安全 ~フルネーム確認の取り組みと入院日誌の提案~/山内 桂子
●連載 河野レポート ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える2
医療事故は必ず起こる 〜あらゆる条件が悪い〜/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える2
チーム医療に関わる10の問い(後編)/種田 憲一郎
●視点
安全文化 ~「安全な組織」の4つの特徴~/飯塚 悦功
●病院長からひとこと
後輩に伝えていかなければならない医療安全/清水 利夫
●海外からのレポート
医療安全の次なる形 ~アメリカの潮流~/遠藤 英樹
医療安全レポートNo.1[4月号](2017年4月1日発行)(PDF 3MB)目次

 

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