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・医療安全レポートNo.91[10月号](2024年10月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.91[2024年10月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 9
戦略目標7:パートナーシップ及び連帯/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 49
業務の根底は全てCQSO にある/平松 真理子
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 5
3グループ 目標設定
_転倒転落への目標を達成するための物的対策施設/初雁 卓郎
●連載 安全文化の醸成を考える 89
患者家族からのメッセージ:協働にむけて(12)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
第14回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
日々の安全管理に関する質問を大募集!
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 9
戦略目標7:パートナーシップ及び連帯/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 49
業務の根底は全てCQSO にある/平松 真理子
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 5
3グループ 目標設定
_転倒転落への目標を達成するための物的対策施設/初雁 卓郎
●連載 安全文化の醸成を考える 89
患者家族からのメッセージ:協働にむけて(12)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
第14回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
日々の安全管理に関する質問を大募集!
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【2024年度(2024年4月~2025年3月)】
・医療安全レポートNo.90[9月号](2024年9月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
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医療安全レポート No.90[2024年9月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 8
戦略目標6:情報、研究およびリスクマネジメント/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 48
行き詰まる問題解決/柴田 康之
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 4
2グループ 目標設定
_自施設のありたい姿と数値で目標を設定する/篠田 奈緒子、黒川 美知代、千葉 道子
●連載 安全文化の醸成を考える 88
患者家族からのメッセージ:協働にむけて(11)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
第13回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
日々の安全管理に関する質問を大募集!
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 8
戦略目標6:情報、研究およびリスクマネジメント/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 48
行き詰まる問題解決/柴田 康之
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 4
2グループ 目標設定
_自施設のありたい姿と数値で目標を設定する/篠田 奈緒子、黒川 美知代、千葉 道子
●連載 安全文化の醸成を考える 88
患者家族からのメッセージ:協働にむけて(11)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
第13回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
日々の安全管理に関する質問を大募集!
・医療安全レポートNo.89[8月号](2024年8月1日発行)(PDF 4.0MB)目次
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医療安全レポート No.89[2024年8月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[31(下)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 7
戦略目標5:医療関係者の教育、技能および安全/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 47
CQSO で学んだこと・学び続けていること/西平 淳子
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 3
転倒転落対策の組織的な取り組みに向けて/梅村 朋、 奥田 希世子
●“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2024 開催によせて
河野先生に聞く!「医療現場の働き方の変化に伴う安全への影響」 /河野 龍太郎、 栗原 健
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
緊急 医療安全全国フォーラム2024 特別企画セミナー<現地参加者限定>
第12回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[31(下)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 7
戦略目標5:医療関係者の教育、技能および安全/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 47
CQSO で学んだこと・学び続けていること/西平 淳子
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 3
転倒転落対策の組織的な取り組みに向けて/梅村 朋、 奥田 希世子
●“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2024 開催によせて
河野先生に聞く!「医療現場の働き方の変化に伴う安全への影響」 /河野 龍太郎、 栗原 健
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
緊急 医療安全全国フォーラム2024 特別企画セミナー<現地参加者限定>
第12回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
・医療安全レポートNo.88[7月号](2024年7月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
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医療安全レポート No.88[2024年7月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[31(上)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 6
戦略目標4:患者および家族の参画/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 46
CQSO 受講と自己変容/東 秀隆
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 2
問題解決のマネジメント:CBA の考え方/高田 誠
●連載 安全文化の醸成を考える 87
患者家族からのメッセージ:協働にむけて(10)/種田 憲一郎
●“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2024 開催によせて
働き方の変化は患者安全へどのような影響を与えるのか?/栗原 健
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
第11回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
第5回 PICCプラクティショナーコース
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[31(上)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 6
戦略目標4:患者および家族の参画/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 46
CQSO 受講と自己変容/東 秀隆
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 2
問題解決のマネジメント:CBA の考え方/高田 誠
●連載 安全文化の醸成を考える 87
患者家族からのメッセージ:協働にむけて(10)/種田 憲一郎
●“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2024 開催によせて
働き方の変化は患者安全へどのような影響を与えるのか?/栗原 健
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
第11回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
第5回 PICCプラクティショナーコース
・医療安全レポートNo.87[6月号](2024年6月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
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医療安全レポート No.87[2024年6月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 5
戦略目標3:診療プロセスの安全性/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 45
楽しく医療安全 − CQSO で学んだことと現在−/大澤 晋
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 1
_転倒転落防止の考え方と対策の実装に向けて −転倒転落対策確立プロジェクトの発進−/杉山 良子
●連載 安全文化の醸成を考える 86
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(9)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第10回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2024
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 5
戦略目標3:診療プロセスの安全性/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 45
楽しく医療安全 − CQSO で学んだことと現在−/大澤 晋
●連載 転倒転落対策確立プロジェクトの活動報告 1
_転倒転落防止の考え方と対策の実装に向けて −転倒転落対策確立プロジェクトの発進−/杉山 良子
●連載 安全文化の醸成を考える 86
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(9)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第10回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2024
・医療安全レポートNo.86[5月号](2024年5月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
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医療安全レポート No.86[2024年5月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 4
戦略目標2:高信頼性システム/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 44
小児医療における医療安全/永渕 弘之
●連載 安全文化の醸成を考える 85
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(8)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第9回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 4
戦略目標2:高信頼性システム/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 44
小児医療における医療安全/永渕 弘之
●連載 安全文化の醸成を考える 85
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(8)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第9回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
・医療安全レポートNo.85[4月号](2024年4月1日発行)(PDF 2.8MB)目次
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医療安全レポート No.85[2024年4月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[30(下)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 3
戦略目標1:医療における回避可能な害をなくすための方針/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 43
ASUISHI 1期生とCQSO 2期生の私たちで作り上げる医療安全体制を目指して/山上 啓子
●連載 安全文化の醸成を考える 84
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(7)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第8回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[30(下)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 3
戦略目標1:医療における回避可能な害をなくすための方針/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 43
ASUISHI 1期生とCQSO 2期生の私たちで作り上げる医療安全体制を目指して/山上 啓子
●連載 安全文化の醸成を考える 84
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(7)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第8回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
【2023年度(2023年4月~2024年3月)】
・医療安全レポートNo.84[3月号](2024年3月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
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医療安全レポート No.84[2024年3月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[30(上)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 2
WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 の概要/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 42
CQSO 受講からの薫陶/牧野 光恭
●連載 安全文化の醸成を考える 83
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(6)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からの活動報告
_患者安全行動計画スタートアップ代表者ミーティング開催報告/栗原 健
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第7回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[30(上)]/木村 壯介
●連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 2
WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 の概要/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 42
CQSO 受講からの薫陶/牧野 光恭
●連載 安全文化の醸成を考える 83
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(6)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からの活動報告
_患者安全行動計画スタートアップ代表者ミーティング開催報告/栗原 健
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第7回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
・医療安全レポートNo.83[2月号](2024年2月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
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医療安全レポート No.83[2024年2月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●新連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 1
WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 とは/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 41
未知「CQSO」との遭遇 -そして自分の意識改革-/西山 暁
●連載 安全文化の醸成を考える 82
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(5)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第6回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●新連載 WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 を活用しよう! 1
WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030 とは/田中 和美
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 41
未知「CQSO」との遭遇 -そして自分の意識改革-/西山 暁
●連載 安全文化の醸成を考える 82
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(5)/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第6回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
・医療安全レポートNo.82[1月号](2024年1月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.82[2024年1月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 40
天命を待って人事を尽くす/山本 豊
●連載 安全文化の醸成を考える 81
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(4)/種田 憲一郎
●第2回 医療安全全国共同行動オンラインセミナー
_Safety-1.5(あるいは Safety-3.0 = 1.5×2)の提案(後編)/原田 賢治
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第5回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_2024年度 医療安全管理者養成研修 ~e-ラーニング+オンライン演習~
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 40
天命を待って人事を尽くす/山本 豊
●連載 安全文化の醸成を考える 81
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(4)/種田 憲一郎
●第2回 医療安全全国共同行動オンラインセミナー
_Safety-1.5(あるいは Safety-3.0 = 1.5×2)の提案(後編)/原田 賢治
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第5回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_2024年度 医療安全管理者養成研修 ~e-ラーニング+オンライン演習~
・医療安全レポートNo.81[12月号](2023年12月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.81[2023年12月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 39
ERやCOVID-19対応に生かせたASUISHI での学び/岩田 充永
●連載 安全文化の醸成を考える 80
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(3)/種田 憲一郎
●第2回 医療安全全国共同行動オンラインセミナー
_Safety-1.5(あるいは Safety-3.0 = 1.5×2)の提案(前編)/原田 賢治
●連載 世界の患者安全と連携する
_WHO-WPRO のPFE(Patient Family Engagement)プロジェクトについて(第2回)/小泉 俊三
●セミナー報告
_第3回 PICCプラクティショナーコースの開催結果報告/徳嶺 譲芳
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第4回 PICCプラクティショナーコース
_第4回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 39
ERやCOVID-19対応に生かせたASUISHI での学び/岩田 充永
●連載 安全文化の醸成を考える 80
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(3)/種田 憲一郎
●第2回 医療安全全国共同行動オンラインセミナー
_Safety-1.5(あるいは Safety-3.0 = 1.5×2)の提案(前編)/原田 賢治
●連載 世界の患者安全と連携する
_WHO-WPRO のPFE(Patient Family Engagement)プロジェクトについて(第2回)/小泉 俊三
●セミナー報告
_第3回 PICCプラクティショナーコースの開催結果報告/徳嶺 譲芳
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第4回 PICCプラクティショナーコース
_第4回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
・医療安全レポートNo.80[11月号](2023年11月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
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医療安全レポート No.80[2023年11月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 38
問題解決で何より大切なのは続けること/楫野 良知
●連載 安全文化の醸成を考える 79
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(2)/種田 憲一郎
●連載 世界の患者安全と連携する
_WHO-WPRO のPFE(Patient Family Engagement)プロジェクトについて(第1回)/小泉 俊三
●“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2023
_『“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2023 』にご注目を!/小泉 俊三
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2023 オンラインライブ+オンデマンド配信
_第3回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 38
問題解決で何より大切なのは続けること/楫野 良知
●連載 安全文化の醸成を考える 79
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(2)/種田 憲一郎
●連載 世界の患者安全と連携する
_WHO-WPRO のPFE(Patient Family Engagement)プロジェクトについて(第1回)/小泉 俊三
●“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2023
_『“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2023 』にご注目を!/小泉 俊三
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_“いのちをまもるパートナーズ” 医療安全全国フォーラム2023 オンラインライブ+オンデマンド配信
_第3回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
・医療安全レポートNo.79[10月号](2023年10月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
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医療安全レポート No.79[2023年10月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[29(下)]/木村 壯介
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 37
ASUISHI で学んだことばに背中を押される日々/小坂 泰二郎
●連載 安全文化の醸成を考える 78
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(1)/種田 憲一郎
●セミナー報告
_第2回 PICCプラクティショナーコースの開催結果報告/徳嶺 譲芳
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第3回 PICCプラクティショナーコース
_第2回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_医療安全全国フォーラム2023
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[29(下)]/木村 壯介
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 37
ASUISHI で学んだことばに背中を押される日々/小坂 泰二郎
●連載 安全文化の醸成を考える 78
_患者家族からのメッセージ:協働にむけて(1)/種田 憲一郎
●セミナー報告
_第2回 PICCプラクティショナーコースの開催結果報告/徳嶺 譲芳
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第3回 PICCプラクティショナーコース
_第2回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_医療安全全国フォーラム2023
・医療安全レポートNo.78[9月号](2023年9月1日発行)(PDF 5.2MB)目次
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医療安全レポート No.78[2023年9月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[29(中)]/木村 壯介
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 36
① ASUISHI から早や5年/木村 昌弘
② ASUISHI で得た「現地現物」/鶴田 好彦
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_第2回 病院組織においてのTQM 推進/福村 文雄
●連載 安全文化の醸成を考える 77
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈32〉/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第1回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_医療安全全国フォーラム2023
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[29(中)]/木村 壯介
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 36
① ASUISHI から早や5年/木村 昌弘
② ASUISHI で得た「現地現物」/鶴田 好彦
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_第2回 病院組織においてのTQM 推進/福村 文雄
●連載 安全文化の醸成を考える 77
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈32〉/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第1回 医療安全全国共同行動 オンラインセミナー
_医療安全全国フォーラム2023
・医療安全レポートNo.77[8月号](2023年8月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
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医療安全レポート No.77[2023年8月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[29(上)]/木村 壯介
●世界患者安全の日に寄せて
_2023年の世界患者安全の日のテーマは「Engaging Patients for Patient Safety」です!/栗原 健
●行動目標の実現に向けて
_行動目標3b : 危険手技の安全な実施−中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
_中心静脈カテーテル留置における感染対策 − ドレープで全身を覆う必要はあるのか?
_/徳嶺 譲芳、鈴木 晃子,鈴木 隆仁,森山 潔,萬 知子
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 35
① ASUISHI 受講で得たもの、そしてあれから7年/山内 浩揮
② 改善を続けるための考え方/鈴木 明
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_第1回 病院組織においてのTQM 推進/福村 文雄
●連載 安全文化の醸成を考える 76
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈31〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[29(上)]/木村 壯介
●世界患者安全の日に寄せて
_2023年の世界患者安全の日のテーマは「Engaging Patients for Patient Safety」です!/栗原 健
●行動目標の実現に向けて
_行動目標3b : 危険手技の安全な実施−中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
_中心静脈カテーテル留置における感染対策 − ドレープで全身を覆う必要はあるのか?
_/徳嶺 譲芳、鈴木 晃子,鈴木 隆仁,森山 潔,萬 知子
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 35
① ASUISHI 受講で得たもの、そしてあれから7年/山内 浩揮
② 改善を続けるための考え方/鈴木 明
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_第1回 病院組織においてのTQM 推進/福村 文雄
●連載 安全文化の醸成を考える 76
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈31〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.76[7月号](2023年7月1日発行)(PDF 4.4MB)目次
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医療安全レポート No.76[2023年7月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 22(最終回)
_活動推奨の理由
_~ “みんなで” 取り組む “医療安全のための科学的P4S活動” の勧め ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 34
① 外科臨床と質管理 -二兎を追う-/高田 学
② ASUISHI / CQSO で得られること/大内 邦枝
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_飯塚病院で学んだこと Ⅲ.TQMを構築するということの意味/安藤 廣美
●連載 デミング賞受賞に寄せて
_これまで歩んできたこと(2)-デミング賞本賞受賞を機に振り返る-/棟近 雅彦
●連載 安全文化の醸成を考える 75
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈30〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 22(最終回)
_活動推奨の理由
_~ “みんなで” 取り組む “医療安全のための科学的P4S活動” の勧め ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 34
① 外科臨床と質管理 -二兎を追う-/高田 学
② ASUISHI / CQSO で得られること/大内 邦枝
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_飯塚病院で学んだこと Ⅲ.TQMを構築するということの意味/安藤 廣美
●連載 デミング賞受賞に寄せて
_これまで歩んできたこと(2)-デミング賞本賞受賞を機に振り返る-/棟近 雅彦
●連載 安全文化の醸成を考える 75
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈30〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.75[6月号](2023年6月1日発行)(PDF 4.8MB)目次
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医療安全レポート No.75[2023年6月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 21
_科学に基づく躾(2) ~ 判断に及ぼす諸要因 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 33
① ASUISHI で学んだこと/羽場 政法
② 敵ではなくなった医療安全/浅野 博
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_飯塚病院で学んだこと Ⅱ.海外との交流/安藤 廣美
●連載 デミング賞受賞に寄せて
_これまで歩んできたこと(1)-デミング賞本賞受賞を機に振り返る-/棟近 雅彦
●連載 安全文化の醸成を考える 74
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈29〉/種田 憲一郎
●セミナー報告
_第1回 PICCプラクティショナーコースの開催結果報告/徳嶺 譲芳
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第2回 PICCプラクティショナーコース
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 21
_科学に基づく躾(2) ~ 判断に及ぼす諸要因 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 33
① ASUISHI で学んだこと/羽場 政法
② 敵ではなくなった医療安全/浅野 博
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_飯塚病院で学んだこと Ⅱ.海外との交流/安藤 廣美
●連載 デミング賞受賞に寄せて
_これまで歩んできたこと(1)-デミング賞本賞受賞を機に振り返る-/棟近 雅彦
●連載 安全文化の醸成を考える 74
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈29〉/種田 憲一郎
●セミナー報告
_第1回 PICCプラクティショナーコースの開催結果報告/徳嶺 譲芳
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_第2回 PICCプラクティショナーコース
・医療安全レポートNo.74[5月号](2023年5月1日発行)(PDF 4.4MB)目次
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医療安全レポート No.74[2023年5月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 20
_科学に基づく躾(1) ~ 行動科学、心理学、ヒューマンファクター工学に基づく躾 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 32
① ASUISHI との出会い − TOYOTA の問題解決コース 心に残るキーワード/金城 昌明
② ASUISHI で人生が激変 ~ 私の課題達成と問題解決 ~
_ 麻生 飯塚病院 → 名古屋大学 → 島根大学 /深見 達弥
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_飯塚病院で学んだこと Ⅰ.麻生 飯塚病院のTQM 構築の歴史/安藤 廣美
●連載 安全文化の醸成を考える 73
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈28〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 20
_科学に基づく躾(1) ~ 行動科学、心理学、ヒューマンファクター工学に基づく躾 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 32
① ASUISHI との出会い − TOYOTA の問題解決コース 心に残るキーワード/金城 昌明
② ASUISHI で人生が激変 ~ 私の課題達成と問題解決 ~
_ 麻生 飯塚病院 → 名古屋大学 → 島根大学 /深見 達弥
●連載 麻生 飯塚病院のデミング賞受賞に寄せて
_飯塚病院で学んだこと Ⅰ.麻生 飯塚病院のTQM 構築の歴史/安藤 廣美
●連載 安全文化の醸成を考える 73
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈28〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.73[4月号](2023年4月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
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医療安全レポート No.73[2023年4月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 19
_科学に基づく清潔 ~ 清潔は医学的、物理学的に理に適っていること ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 31
_ASUISHI/CQSO マインドをつなぐ/山田 晃正
●連載 安全文化の醸成を考える 72
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈27〉/種田 憲一郎
●新着情報
_Choosing Wisely キャンペーンのオンライン・レクチャー/小泉 俊三
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 19
_科学に基づく清潔 ~ 清潔は医学的、物理学的に理に適っていること ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 31
_ASUISHI/CQSO マインドをつなぐ/山田 晃正
●連載 安全文化の醸成を考える 72
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈27〉/種田 憲一郎
●新着情報
_Choosing Wisely キャンペーンのオンライン・レクチャー/小泉 俊三
【2022年度(2022年4月~2023年3月)】
・医療安全レポートNo.72[3月号](2023年3月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
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医療安全レポート No.72[2023年3月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 18
_科学に基づく具体的な清掃方法 ~ 清掃は物理的・化学的に理に適っている必要がある ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 30
① ASUISHI が人生のターニングポイント/西條 文人
② ASUISHI で学んだこと /大須賀 章倫
●連載 安全文化の醸成を考える 71
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈26〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 18
_科学に基づく具体的な清掃方法 ~ 清掃は物理的・化学的に理に適っている必要がある ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 30
① ASUISHI が人生のターニングポイント/西條 文人
② ASUISHI で学んだこと /大須賀 章倫
●連載 安全文化の醸成を考える 71
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈26〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.71[2月号](2023年2月1日発行)(PDF 2.6MB)目次
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医療安全レポート No.72[2023年3月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●第1回 PICC プラクティショナーコース開催にむけて
_中心静脈穿刺の致死的合併症回避のためにPICCの普及が急務である! ~/徳嶺 譲芳
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 17
_科学に基づく清掃 ~ 清掃は物理的・化学的に理に適っている必要がある ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 29
① ASUISHI で見えてきた当院のRRSの現状と課題/山森 祐治
② ASUISHI での学びを質向上の指針にする /落合 甲太
●連載 安全文化の醸成を考える 70
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈25〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●第1回 PICC プラクティショナーコース開催にむけて
_中心静脈穿刺の致死的合併症回避のためにPICCの普及が急務である! ~/徳嶺 譲芳
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 17
_科学に基づく清掃 ~ 清掃は物理的・化学的に理に適っている必要がある ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 29
① ASUISHI で見えてきた当院のRRSの現状と課題/山森 祐治
② ASUISHI での学びを質向上の指針にする /落合 甲太
●連載 安全文化の醸成を考える 70
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈25〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.70[1月号](2023年1月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.70[2023年1月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 16
_エラー対策の発想手順:GUIDE
_~ ヒューマンエラー対策を具体的に思いつくために ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 28
① ASUISHI で受けたトヨタの薫陶/川瀨 義久
② ASUISHI 効果 /太田原 顕
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 5
_患者用電子カルテ端末「マイかるて」をコミュニケーションツールとして/野田 邦子
●連載 安全文化の醸成を考える 69
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈24〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 16
_エラー対策の発想手順:GUIDE
_~ ヒューマンエラー対策を具体的に思いつくために ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 28
① ASUISHI で受けたトヨタの薫陶/川瀨 義久
② ASUISHI 効果 /太田原 顕
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 5
_患者用電子カルテ端末「マイかるて」をコミュニケーションツールとして/野田 邦子
●連載 安全文化の醸成を考える 69
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈24〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.69[12月号](2022年12月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
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医療安全レポート No.69[2022年12月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 15
_リスクを自分で下げる~ エラー対策の考え方 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 27
① ASUISHI の受講経験/桒原 義之
② Connecting the dots /宇野 雄祐
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 4
_受診時にはメモを、入院時には「入院日誌」を持参しましょう/松浦 知子
●連載 安全文化の醸成を考える 68
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈23〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 15
_リスクを自分で下げる~ エラー対策の考え方 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 27
① ASUISHI の受講経験/桒原 義之
② Connecting the dots /宇野 雄祐
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 4
_受診時にはメモを、入院時には「入院日誌」を持参しましょう/松浦 知子
●連載 安全文化の醸成を考える 68
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈23〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.68[11月号](2022年11月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
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医療安全レポート No.68[2022年11月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 14
_安全と効率向上のための整頓(2)
_~ ヒューマンエラーを誘発する環境と人間特性の基礎知識 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 26
① ASUISHI で見えてきた医療安全の本質/津田 詠子
② ASUISHI 第4期生として取り組んだこと、患者安全と医療教育との関連で感じていること/稲垣 剛志
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 3
_「患者誤認」の文献からの示唆/神谷 美紀子
●シリーズ 企業における医療安全の取り組み 2
_より安全な経鼻栄養チューブの留置を目指して
_~ 経鼻胃管先端位置確認システム「タムガイドR」の発売に向けて ~/山﨑 浩幸、小林 みね子
●連載 安全文化の醸成を考える 67
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈22〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 14
_安全と効率向上のための整頓(2)
_~ ヒューマンエラーを誘発する環境と人間特性の基礎知識 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 26
① ASUISHI で見えてきた医療安全の本質/津田 詠子
② ASUISHI 第4期生として取り組んだこと、患者安全と医療教育との関連で感じていること/稲垣 剛志
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 3
_「患者誤認」の文献からの示唆/神谷 美紀子
●シリーズ 企業における医療安全の取り組み 2
_より安全な経鼻栄養チューブの留置を目指して
_~ 経鼻胃管先端位置確認システム「タムガイドR」の発売に向けて ~/山﨑 浩幸、小林 みね子
●連載 安全文化の醸成を考える 67
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈22〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.67[10月号](2022年10月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
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医療安全レポート No.67[2022年10月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 13
_安全と効率向上のための整頓(1)
_~ まず、観察、分析、改善 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 25
① 医療安全管理者としての心構えと基礎を学ぶ/近本 亮
② 研修後も支えられたASUISHI の学び/長田 芳幸
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 2
_お薬手帳の活用/飯島 久子
●連載 安全文化の醸成を考える 66
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈21〉/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_医療安全全国フォーラム2022 開催のご案内
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 13
_安全と効率向上のための整頓(1)
_~ まず、観察、分析、改善 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 25
① 医療安全管理者としての心構えと基礎を学ぶ/近本 亮
② 研修後も支えられたASUISHI の学び/長田 芳幸
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 2
_お薬手帳の活用/飯島 久子
●連載 安全文化の醸成を考える 66
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈21〉/種田 憲一郎
●医療安全全国共同行動からのお知らせ
_医療安全全国フォーラム2022 開催のご案内
・医療安全レポートNo.66[9月号](2022年9月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
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医療安全レポート No.66[2022年9月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[28]/木村 壯介
●世界患者安全の日に寄せて
_9月17日は世界患者安全の日です!/栗原 健
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 12
_病院の理念と科学的5S活動
_~ よい医療、安全な医療、そしてよいサービスのための5S活動 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 24
① 偶然に導かれたASUISHI プロジェクトへの参加/櫻井 直樹
② ASUISHI から学んだ一番大切なこととこれからの安全管理/小池 大助
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 1
_シリーズ「行動目標8『患者・市民の医療参加』に関する研究・実践」を始めるにあたって/山内 桂子
●連載 安全文化の醸成を考える 65
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈20〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[28]/木村 壯介
●世界患者安全の日に寄せて
_9月17日は世界患者安全の日です!/栗原 健
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 12
_病院の理念と科学的5S活動
_~ よい医療、安全な医療、そしてよいサービスのための5S活動 ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 24
① 偶然に導かれたASUISHI プロジェクトへの参加/櫻井 直樹
② ASUISHI から学んだ一番大切なこととこれからの安全管理/小池 大助
●シリーズ 行動目標8「患者・市民の医療参加」に関する研究・実践 1
_シリーズ「行動目標8『患者・市民の医療参加』に関する研究・実践」を始めるにあたって/山内 桂子
●連載 安全文化の醸成を考える 65
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈20〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.65[8月号](2022年8月1日発行)(PDF 3.1MB)目次
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医療安全レポート No.65[2022年8月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 11
_医療のリスク低減のための整頓 ~ 整頓のルールとその根拠とは ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 23
_ASUISHI で学んだ「問題解決手法」を
_地域連携クリニカルパスに応用し医療の質の向上を目指す/伊藤 淳二
●連載 安全文化の醸成を考える 64
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈19〉/種田 憲一郎
●「医療安全全国共同行動」 議長就任にあたって
_安全な医療を目指す私たちの課題と展望/小泉 俊三
●新着情報
_新版『患者安全・医療安全 実践ハンドブック』の刊行に寄せて/小泉 俊三
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 11
_医療のリスク低減のための整頓 ~ 整頓のルールとその根拠とは ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 23
_ASUISHI で学んだ「問題解決手法」を
_地域連携クリニカルパスに応用し医療の質の向上を目指す/伊藤 淳二
●連載 安全文化の醸成を考える 64
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈19〉/種田 憲一郎
●「医療安全全国共同行動」 議長就任にあたって
_安全な医療を目指す私たちの課題と展望/小泉 俊三
●新着情報
_新版『患者安全・医療安全 実践ハンドブック』の刊行に寄せて/小泉 俊三
・医療安全レポートNo.64[7月号](2022年7月1日発行)(PDF 3.1MB)目次
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医療安全レポート No.64[2022年7月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 10
_整理の基準の検討 ~ 何を基準にして整理すればよいのか ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 22
① ASUISHI で学んだこと/長谷川 俊典
② ASUISHI から呼吸器内視鏡医が得たもの/栗本 典昭
●連載 安全文化の醸成を考える 63
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈18〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 10
_整理の基準の検討 ~ 何を基準にして整理すればよいのか ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 22
① ASUISHI で学んだこと/長谷川 俊典
② ASUISHI から呼吸器内視鏡医が得たもの/栗本 典昭
●連載 安全文化の醸成を考える 63
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈18〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.63[6月号](2022年6月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
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医療安全レポート No.63[2022年6月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 9
_リスク認知 ~ まず、リスク感覚を鋭くする ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 21
① RRS導入は対策ありきではなく、現状分析と要因解析をするべし!/江川 裕子
② ASUISHI との出会いとその後/鳥井 晋三
●新シリーズ 企業における医療安全の取り組み 1
_医療安全におけるパラマウントベッドグループの取組み/木村 博和
●連載 安全文化の醸成を考える 62
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈17〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 9
_リスク認知 ~ まず、リスク感覚を鋭くする ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 21
① RRS導入は対策ありきではなく、現状分析と要因解析をするべし!/江川 裕子
② ASUISHI との出会いとその後/鳥井 晋三
●新シリーズ 企業における医療安全の取り組み 1
_医療安全におけるパラマウントベッドグループの取組み/木村 博和
●連載 安全文化の醸成を考える 62
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈17〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.62[5月号](2022年5月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.62[2022年5月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[27]/木村 壯介
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 8
_科学的5S活動のすすめ
_~ 経験ベースの5S活動から第6番目のSを入れた科学的5S活動へ ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 20
① ASUISHI で学んだこと/宮部 浩道
② ASUISHI 縦の糸と横の糸/佐藤 雄一郎
●連載 安全文化の醸成を考える 61
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈16〉/種田 憲一郎
●髙久史麿先生 追悼
_髙久史麿先生が残して下さったもの/長尾 能雅
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[27]/木村 壯介
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 8
_科学的5S活動のすすめ
_~ 経験ベースの5S活動から第6番目のSを入れた科学的5S活動へ ~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 20
① ASUISHI で学んだこと/宮部 浩道
② ASUISHI 縦の糸と横の糸/佐藤 雄一郎
●連載 安全文化の醸成を考える 61
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈16〉/種田 憲一郎
●髙久史麿先生 追悼
_髙久史麿先生が残して下さったもの/長尾 能雅
・医療安全レポートNo.61[4月号](2022年4月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
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医療安全レポート No.61[2022年4月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 7
_5S活動の歴史 ~ 5Sはいつから始まった?~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 19
_医療安全は医療現場における戦略・兵站・危機管理である/種井 隆文
●連載 安全文化の醸成を考える 60
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈15〉/種田 憲一郎
●髙久史麿先生 追悼
_髙久史麿議長の逝去を悼む/小泉 俊三
_徳のある、真のリーダー:髙久学長/河野 龍太郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 7
_5S活動の歴史 ~ 5Sはいつから始まった?~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 19
_医療安全は医療現場における戦略・兵站・危機管理である/種井 隆文
●連載 安全文化の醸成を考える 60
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈15〉/種田 憲一郎
●髙久史麿先生 追悼
_髙久史麿議長の逝去を悼む/小泉 俊三
_徳のある、真のリーダー:髙久学長/河野 龍太郎
【2021年度(2021年4月~2022年3月)】
・医療安全レポートNo.60[3月号](2022年3月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
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医療安全レポート No.60[2022年3月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[26(下)]/木村 壯介
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 6
_5S活動を導入した病院のまとめ ~ 5S活動に取り組んでよかった!~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 18
① 外科目線からのCQSO 受講/深谷 昌秀
② CQSO での学び/大島 久美
●連載 安全文化の醸成を考える 59
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈14〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[26(下)]/木村 壯介
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 6
_5S活動を導入した病院のまとめ ~ 5S活動に取り組んでよかった!~/河野 龍太郎
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 18
① 外科目線からのCQSO 受講/深谷 昌秀
② CQSO での学び/大島 久美
●連載 安全文化の醸成を考える 59
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈14〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.59[2月号](2022年2月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
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医療安全レポート No.59[2022年2月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[26(上)]/木村 壯介
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 5
_すでに5S活動を導入した病院から(4)
_~中所得国(Low Middle-Income Countries)~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 5
・NDPと医療安全全国共同行動/我妻 恭行
・上原鳴夫先生と世界の患者安全/小泉 俊三
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 17
_ASUISHI に参加して得たもの/綿貫 聡
●連載 安全文化の醸成を考える 58
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈13〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[26(上)]/木村 壯介
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 5
_すでに5S活動を導入した病院から(4)
_~中所得国(Low Middle-Income Countries)~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 5
・NDPと医療安全全国共同行動/我妻 恭行
・上原鳴夫先生と世界の患者安全/小泉 俊三
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 17
_ASUISHI に参加して得たもの/綿貫 聡
●連載 安全文化の醸成を考える 58
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈13〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.58[1月号](2022年1月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
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医療安全レポート No.58[2022年1月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 4
_すでに5S活動を導入した病院から(3)
_~自治医科大学医学部附属病院の場合~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 4
・危険薬の誤投与防止のためのNDP Best Practice/我妻 恭行
・上原鳴夫先生との思い出/我妻 恭行
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 16
① ASUISHI から得たもの/中谷 速男
② ASUISHI で学んだことを毎日の仕事に生かす!/辻 健史
●連載 安全文化の醸成を考える 57
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈12〉/種田 憲一郎
●特別寄稿
_なぜ、医療事故被害者は医療事故調査制度を求めるのか?
_~『事例から学ぶ「医療事故調査制度」活用BOOK』の出版にあたって~/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 4
_すでに5S活動を導入した病院から(3)
_~自治医科大学医学部附属病院の場合~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 4
・危険薬の誤投与防止のためのNDP Best Practice/我妻 恭行
・上原鳴夫先生との思い出/我妻 恭行
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 16
① ASUISHI から得たもの/中谷 速男
② ASUISHI で学んだことを毎日の仕事に生かす!/辻 健史
●連載 安全文化の醸成を考える 57
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈12〉/種田 憲一郎
●特別寄稿
_なぜ、医療事故被害者は医療事故調査制度を求めるのか?
_~『事例から学ぶ「医療事故調査制度」活用BOOK』の出版にあたって~/勝村 久司
・医療安全レポートNo.57[12月号](2021年12月1日発行)(PDF 3.9MB)目次
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医療安全レポート No.57[2021年12月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 3
_すでに5S活動を導入した病院から(2)
_~慶友会 慶友整形外科病院の場合~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 3
・危険薬の知識調査/我妻 恭行
・日本の医療安全の土台作りをした上原鳴夫先生/菅野 隆彦
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 15
① ASUISHI から得たもの/宮 卓也
② ASUISHI プロジェクトに参加して学んだこと/早川 博生
●連載 安全文化の醸成を考える 56
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈11〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 3
_すでに5S活動を導入した病院から(2)
_~慶友会 慶友整形外科病院の場合~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 3
・危険薬の知識調査/我妻 恭行
・日本の医療安全の土台作りをした上原鳴夫先生/菅野 隆彦
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 15
① ASUISHI から得たもの/宮 卓也
② ASUISHI プロジェクトに参加して学んだこと/早川 博生
●連載 安全文化の醸成を考える 56
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈11〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.56[11月号](2021年11月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
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医療安全レポート No.56[2021年11月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 2
_すでに5S活動を導入した病院から(1)
_~竹田綜合病院の場合~/河野 龍太郎
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_病院における電波の利用管理
_~医用テレメータの混信防止/電波利用によるAED管理の対応対策~/吉田 聡
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 2
・TQMの病院への導入と危険薬の定義/我妻 恭行
・上原先生との出会いと別れ、そしてこれから/杉山 良子
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 14
_医療安全活動はASUISHI との出会いから/友田 恒一
●連載 安全文化の醸成を考える 55
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈10〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 2
_すでに5S活動を導入した病院から(1)
_~竹田綜合病院の場合~/河野 龍太郎
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_病院における電波の利用管理
_~医用テレメータの混信防止/電波利用によるAED管理の対応対策~/吉田 聡
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 2
・TQMの病院への導入と危険薬の定義/我妻 恭行
・上原先生との出会いと別れ、そしてこれから/杉山 良子
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 14
_医療安全活動はASUISHI との出会いから/友田 恒一
●連載 安全文化の醸成を考える 55
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈10〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.55[10月号](2021年10月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.55[2021年10月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[25]/木村 壯介
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_医療機器の安全管理~医療安全管理者の立場から~/松田 晋也
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 13
① 自分の中でASUISHI とは?/清水 貞利
② CQSO 養成研修で会得した問題解決手法とその実践/平井 昂宏
●連載 安全文化の醸成を考える 54
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈9〉/種田 憲一郎
●海外からのレポート
_中東の国、ヨルダンで病院機能評価を運営するHealth Care Accreditation Council
_(HCAC)の医療の質・安全の取り組み~ 5th Quality Health Care Conference and
_Exhibition, Policy and Practice ~/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[25]/木村 壯介
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_医療機器の安全管理~医療安全管理者の立場から~/松田 晋也
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 13
① 自分の中でASUISHI とは?/清水 貞利
② CQSO 養成研修で会得した問題解決手法とその実践/平井 昂宏
●連載 安全文化の醸成を考える 54
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈9〉/種田 憲一郎
●海外からのレポート
_中東の国、ヨルダンで病院機能評価を運営するHealth Care Accreditation Council
_(HCAC)の医療の質・安全の取り組み~ 5th Quality Health Care Conference and
_Exhibition, Policy and Practice ~/後 信
・医療安全レポートNo.54[9月号](2021年9月1日発行)(PDF 4.8MB)目次
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医療安全レポート No.54[2021年9月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●世界患者安全の日に寄せて
_9月17日は世界患者安全の日です!/栗原 健
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 1
_医療安全の基本は「5S活動」
_~5S活動は単なる「お片付け」や「お掃除」ではない~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 1
・NDPとは/我妻 恭行
・上原鳴夫先生に学んだこと/矢野 真
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 12
① 大学病院へのASUISHI/CQSO DNA の種まき活動/綾部 貴典
② 安全・安心な医療のために
_ - 感染管理への医療安全・トヨタ式アプローチの応用/菊地 剛史
●連載 医療情報連携のための心得 12
_電子カルテツール(道具)の使い方を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 53
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈8〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●世界患者安全の日に寄せて
_9月17日は世界患者安全の日です!/栗原 健
●連載 5S活動推進支援の視点から医療のリスク低減を考える 1
_医療安全の基本は「5S活動」
_~5S活動は単なる「お片付け」や「お掃除」ではない~/河野 龍太郎
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 1
・NDPとは/我妻 恭行
・上原鳴夫先生に学んだこと/矢野 真
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 12
① 大学病院へのASUISHI/CQSO DNA の種まき活動/綾部 貴典
② 安全・安心な医療のために
_ - 感染管理への医療安全・トヨタ式アプローチの応用/菊地 剛史
●連載 医療情報連携のための心得 12
_電子カルテツール(道具)の使い方を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 53
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈8〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.53[8月号](2021年8月1日発行)(PDF 4.0MB)目次
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医療安全レポート No.53[2021年8月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 (開始にあたって)
_シリーズ開始にあたって/我妻 恭行
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 11
① ASUISHI 2 期と3 期を受講して/水野 公雄
② ASUISHI における学びと、その先の学び/朱田 博聖
●連載 医療情報連携のための心得 11
_データ連携の仕組みについて知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 52
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈7〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●シリーズ NDPと医療安全全国共同行動 (開始にあたって)
_シリーズ開始にあたって/我妻 恭行
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 11
① ASUISHI 2 期と3 期を受講して/水野 公雄
② ASUISHI における学びと、その先の学び/朱田 博聖
●連載 医療情報連携のための心得 11
_データ連携の仕組みについて知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 52
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈7〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.52[7月号](2021年7月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
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医療安全レポート No.52[2021年7月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 10
① ASUISHI プロジェクトで学んだ質改善~品質保証という概念~/舩山 由有子
② 救急外来受診待ち時間短縮への取り組み
_- ASUISHI を受講した卒後8年目救急医の変化/寺西 智史
●連載 医療情報連携のための心得 10
_データの絞り込みについて知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 51
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈6〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 10
① ASUISHI プロジェクトで学んだ質改善~品質保証という概念~/舩山 由有子
② 救急外来受診待ち時間短縮への取り組み
_- ASUISHI を受講した卒後8年目救急医の変化/寺西 智史
●連載 医療情報連携のための心得 10
_データの絞り込みについて知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 51
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈6〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.51[6月号](2021年6月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
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医療安全レポート No.51[2021年6月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[24]/木村 壯介
●誤接続防止コネクターの導入について
_医療機器メーカー営業としての取り組み/小佐井 勇輝
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 9
① 明日の医療の質向上をリードする医師養成プログラム(ASUISHI)を受講して/石木 良治
② CQSO 研修での学びについて/櫻井 馨
●連載 医療情報連携のための心得 9
_カイゼンの事例から汲むべし(質管理手法を医療情報へ)/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 50
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈5〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[24]/木村 壯介
●誤接続防止コネクターの導入について
_医療機器メーカー営業としての取り組み/小佐井 勇輝
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 9
① 明日の医療の質向上をリードする医師養成プログラム(ASUISHI)を受講して/石木 良治
② CQSO 研修での学びについて/櫻井 馨
●連載 医療情報連携のための心得 9
_カイゼンの事例から汲むべし(質管理手法を医療情報へ)/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 50
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈5〉/種田 憲一郎
・医療安全レポートNo.50[5月号](2021年5月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
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医療安全レポート No.50[2021年5月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●誤接続防止コネクターの導入について
_医療機器メーカーとしての取り組み/佐藤 雄太
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_環境変化に応じた医療機器安全管理~COVID-19対応の経験から~/室橋 高男
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 8
① 私のpost ASUISHI -クリニカルパスと医療安全-/勝尾 信一
② ASUISHI プロジェクトが教えてくれたこと/山口 均
●連載 医療情報連携のための心得 8
_紙(神)を信奉する己を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 49
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈4〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 24
_本当のICである「カンファレンスへの患者参加」のために「医療界内部の民主化」を/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●誤接続防止コネクターの導入について
_医療機器メーカーとしての取り組み/佐藤 雄太
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_環境変化に応じた医療機器安全管理~COVID-19対応の経験から~/室橋 高男
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 8
① 私のpost ASUISHI -クリニカルパスと医療安全-/勝尾 信一
② ASUISHI プロジェクトが教えてくれたこと/山口 均
●連載 医療情報連携のための心得 8
_紙(神)を信奉する己を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 49
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈4〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 24
_本当のICである「カンファレンスへの患者参加」のために「医療界内部の民主化」を/勝村 久司
・医療安全レポートNo.49[4月号](2021年4月1日発行)(PDF 3.8MB)目次
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医療安全レポート No.49[2021年4月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●誤接続防止コネクターの導入について
_誤接続防止コネクタ製品導入成功のカギは地域連携にある/鹿又 一洋
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_一般病棟における医療機器安全管理/本田 靖雅
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 7
① ASUISHI 問題解決コースを通しての転倒転落防止システムの確立/桐山 勢生
② ASUISHI との出会い、受講中に取り組んだこと、その後の活動/廣井 透雄
●連載 医療情報連携のための心得 7
_時間軸と業務で必要情報量を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 48
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈3〉/種田 憲一郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●誤接続防止コネクターの導入について
_誤接続防止コネクタ製品導入成功のカギは地域連携にある/鹿又 一洋
●病院における医療安全-臨床工学技士の立場から
_一般病棟における医療機器安全管理/本田 靖雅
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 7
① ASUISHI 問題解決コースを通しての転倒転落防止システムの確立/桐山 勢生
② ASUISHI との出会い、受講中に取り組んだこと、その後の活動/廣井 透雄
●連載 医療情報連携のための心得 7
_時間軸と業務で必要情報量を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 48
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈3〉/種田 憲一郎
【2020年度(2020年4月~2021年3月)】
・医療安全レポートNo.48[3月号](2021年3月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
医療安全レポート No.48[2021年3月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_多職種での転倒・転落予防策~リスク意識に気づいて各職種で具体的な行動に移す~/大庭 明子
●病院における医療安全-臨床工学士の立場から
_医療機器安全管理責任者と医療機器に関わる医療事故の状況/本間 久統
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 6
① ASUISHI 2期受講を振り返る-私にとって、一番暑かったあの夏-/田畑 雅央
② ASUISHI で学んだ手法を生かす/丸石 正治
●連載 医療情報連携のための心得 6
_診療録(カルテ)の電子化による特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 47
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈2〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 23
_「職業倫理」や「学問的良心」を見失った時、患者安全は脅かされる/勝村 久司
●海外からのレポート
_2019 Salzburg Seminar − Moving Measurement into Action:
_Global Principles for Measuring Patient Safety − 出席報告② /後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の直前1週間の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_多職種での転倒・転落予防策~リスク意識に気づいて各職種で具体的な行動に移す~/大庭 明子
●病院における医療安全-臨床工学士の立場から
_医療機器安全管理責任者と医療機器に関わる医療事故の状況/本間 久統
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 6
① ASUISHI 2期受講を振り返る-私にとって、一番暑かったあの夏-/田畑 雅央
② ASUISHI で学んだ手法を生かす/丸石 正治
●連載 医療情報連携のための心得 6
_診療録(カルテ)の電子化による特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 47
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈2〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 23
_「職業倫理」や「学問的良心」を見失った時、患者安全は脅かされる/勝村 久司
●海外からのレポート
_2019 Salzburg Seminar − Moving Measurement into Action:
_Global Principles for Measuring Patient Safety − 出席報告② /後 信
・医療安全レポートNo.47[2月号](2021年2月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
医療安全レポート No.47[2021年2月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[23]/木村 壯介
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 5
① 医療安全ゼロからのスタート、新ASUICHI/CQSO 養成研修で得た道のり/近藤 智昭
② 予期せぬ急変を防ぐ!/内藤 貴基
●連載 医療情報連携のための心得 5
_入力データの特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 46
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈1〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 22
_「患者参加型医療」で患者安全を高める~群大病院の再発防止策から考える~/勝村 久司
●海外からのレポート
・2019 Salzburg Seminar − Moving Measurement into Action:
_Global Principles for Measuring Patient Safety − 出席報告① /後 信
・コロナ禍、そして、これからの医療の質・安全について考える
_~アイルランド王立内科医協会(RCPI)の取り組みを事例に~/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[23]/木村 壯介
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 5
① 医療安全ゼロからのスタート、新ASUICHI/CQSO 養成研修で得た道のり/近藤 智昭
② 予期せぬ急変を防ぐ!/内藤 貴基
●連載 医療情報連携のための心得 5
_入力データの特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 46
_コロナ禍の集合研修:どこまでやれる? ここまでやれる!〈1〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 22
_「患者参加型医療」で患者安全を高める~群大病院の再発防止策から考える~/勝村 久司
●海外からのレポート
・2019 Salzburg Seminar − Moving Measurement into Action:
_Global Principles for Measuring Patient Safety − 出席報告① /後 信
・コロナ禍、そして、これからの医療の質・安全について考える
_~アイルランド王立内科医協会(RCPI)の取り組みを事例に~/小舘 尚文
・医療安全レポートNo.46[1月号](2021年1月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
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医療安全レポート No.46[2021年1月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_転倒転落防止の患者アセスメント再考/杉山 良子
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 4
① ASUISHI で学んだ問題解決の考え方/三好 毅志
② ASUISHI 問題解決コースでの取り組みとその後/山田 修平
●連載 医療情報連携のための心得 4
_ユーザーの特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 45
_チーム・メンバーをケアする〈10〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 21
_子宮収縮薬の適正使用に関する再三の注意喚起を生かしてほしい/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_転倒転落防止の患者アセスメント再考/杉山 良子
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 4
① ASUISHI で学んだ問題解決の考え方/三好 毅志
② ASUISHI 問題解決コースでの取り組みとその後/山田 修平
●連載 医療情報連携のための心得 4
_ユーザーの特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 45
_チーム・メンバーをケアする〈10〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 21
_子宮収縮薬の適正使用に関する再三の注意喚起を生かしてほしい/勝村 久司
・医療安全レポートNo.45[12月号](2020年12月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
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医療安全レポート No.45[2020年12月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標S:安全な手術-WHO指針の実践
_手術安全チェックリストを通じ手術の質を高める/安田 あゆ子
●正会員団体からの寄稿 日本輸血・細胞治療学会
_安全で適正な輸血医療の実践を目指して/松本 真弓
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 3
① ASUISHI からカイゼンを発信する/鈴木 麻衣
② ASUISHI が与えてくれた様々な経験/土師 陽一郎
●連載 医療情報連携のための心得 3
_情報担当者の特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 44
_チーム・メンバーをケアする〈9〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 20
_「事故を忘れないことの大切さ」を教えてくれた枚方市民病院の山城國暉 元病院長への感謝
_~子どもの医療事故から30年が過ぎて~/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標S:安全な手術-WHO指針の実践
_手術安全チェックリストを通じ手術の質を高める/安田 あゆ子
●正会員団体からの寄稿 日本輸血・細胞治療学会
_安全で適正な輸血医療の実践を目指して/松本 真弓
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 3
① ASUISHI からカイゼンを発信する/鈴木 麻衣
② ASUISHI が与えてくれた様々な経験/土師 陽一郎
●連載 医療情報連携のための心得 3
_情報担当者の特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 44
_チーム・メンバーをケアする〈9〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 20
_「事故を忘れないことの大切さ」を教えてくれた枚方市民病院の山城國暉 元病院長への感謝
_~子どもの医療事故から30年が過ぎて~/勝村 久司
・医療安全レポートNo.44[11月号](2020年11月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
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医療安全レポート No.44[2020年11月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[22]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止
_非流行地域の非感染症指定医療機関における新型コロナウイルス対策/谷崎 隆太郎
●正会員団体からの寄稿 日本感染症学会
_新型コロナが医療に与える影響/忽那 賢志
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 2
① 現場から取り組む問題解決への風土づくりの重要性/中村 通孝
② ASUISHI を通して学んだ医療安全・感染管理・医療の質向上の実践/北澤 淳一
●連載 医療情報連携のための心得 2
_ベンダーの特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 43
_チーム・メンバーをケアする〈8〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 19
_医療事故調査・支援センターは、遺族の問い合わせに適切に対応できているのか
_~「医療事故調査制度」に求める改善点~/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[22]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止
_非流行地域の非感染症指定医療機関における新型コロナウイルス対策/谷崎 隆太郎
●正会員団体からの寄稿 日本感染症学会
_新型コロナが医療に与える影響/忽那 賢志
●連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 2
① 現場から取り組む問題解決への風土づくりの重要性/中村 通孝
② ASUISHI を通して学んだ医療安全・感染管理・医療の質向上の実践/北澤 淳一
●連載 医療情報連携のための心得 2
_ベンダーの特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 43
_チーム・メンバーをケアする〈8〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 19
_医療事故調査・支援センターは、遺族の問い合わせに適切に対応できているのか
_~「医療事故調査制度」に求める改善点~/勝村 久司
・医療安全レポートNo.43[10月号](2020年10月1日発行)(PDF 4.4MB)目次
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医療安全レポート No.43[2020年10月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
_パルスオキシメーターの功罪/尾﨑 孝平
●新連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 1
_“ASUISHI”、“CQSO” リレー寄稿の開始にあたり
_~素晴らしき医師達とのかけがえのない出会いの記録~/長尾 能雅
① 明日の医療をリードするASUISHI 問題解決プログラムと現場の安全活動
_~ASUISHI と車椅子の安全管理~/永田 智子
② ASUISHI、JCI、そして新たな質安全管理へ/七里 守
●新連載 医療情報連携のための心得 1
_情報の特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 42
_チーム・メンバーをケアする〈7〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 18
_医療事故の報告されるべき事例は、きちんと報告されているのか
_~5年が過ぎた「医療事故調査制度」の課題~/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
_パルスオキシメーターの功罪/尾﨑 孝平
●新連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 1
_“ASUISHI”、“CQSO” リレー寄稿の開始にあたり
_~素晴らしき医師達とのかけがえのない出会いの記録~/長尾 能雅
① 明日の医療をリードするASUISHI 問題解決プログラムと現場の安全活動
_~ASUISHI と車椅子の安全管理~/永田 智子
② ASUISHI、JCI、そして新たな質安全管理へ/七里 守
●新連載 医療情報連携のための心得 1
_情報の特性を知るべし/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 42
_チーム・メンバーをケアする〈7〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 18
_医療事故の報告されるべき事例は、きちんと報告されているのか
_~5年が過ぎた「医療事故調査制度」の課題~/勝村 久司
・医療安全レポートNo.42[9月号](2020年9月1日発行)(PDF 4.3MB)目次
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医療安全レポート No.42[2020年9月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●世界患者安全の日に寄せて
_9月17日は世界患者安全の日です/山口 文子、勝又 明子
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_夜間の持続点滴削減による転倒・転落予防/黒川 美知代
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望 6(最終回)
_天の原理:デザイン指向で対話を/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 41
_チーム・メンバーをケアする〈6〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 17
_なぜ、看護学部は「被害者の声を聴く授業」の実施数が少ないのか
_~看護学部の教育に、もっと人権教育の視点を~/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●世界患者安全の日に寄せて
_9月17日は世界患者安全の日です/山口 文子、勝又 明子
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_夜間の持続点滴削減による転倒・転落予防/黒川 美知代
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望 6(最終回)
_天の原理:デザイン指向で対話を/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 41
_チーム・メンバーをケアする〈6〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 17
_なぜ、看護学部は「被害者の声を聴く授業」の実施数が少ないのか
_~看護学部の教育に、もっと人権教育の視点を~/勝村 久司
・医療安全レポートNo.41[8月号](2020年8月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
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医療安全レポート No.41[2020年8月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_栄養と「転倒・転落」~現状の分析と今後の展望について~/鈴木 克麻、杢代 馨香
●放射線科における医療安全の取り組み
_画像診断結果報告書見落し問題への対応について-対策と活動の広がり-/飯田 茂晴
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望 5
_エンドユーザーコンピューティング(ユーザーと開発者の心構え)/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 40
_チーム・メンバーをケアする〈5〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 16
_「医薬品等行政評価・監視委員会」への期待
_~薬事行政を監視する学問的良心と市民感覚~/勝村 久司
●医療安全全国フォーラム 講演録 4
_基調講演 生命輝かそう 全国の医療人~安全で安心の医療を~/邉見 公雄
_2019年度の医療安全全国フォーラムを終えて/杉山 良子
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
_栄養と「転倒・転落」~現状の分析と今後の展望について~/鈴木 克麻、杢代 馨香
●放射線科における医療安全の取り組み
_画像診断結果報告書見落し問題への対応について-対策と活動の広がり-/飯田 茂晴
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望 5
_エンドユーザーコンピューティング(ユーザーと開発者の心構え)/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える 40
_チーム・メンバーをケアする〈5〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 16
_「医薬品等行政評価・監視委員会」への期待
_~薬事行政を監視する学問的良心と市民感覚~/勝村 久司
●医療安全全国フォーラム 講演録 4
_基調講演 生命輝かそう 全国の医療人~安全で安心の医療を~/邉見 公雄
_2019年度の医療安全全国フォーラムを終えて/杉山 良子
・医療安全レポートNo.40[7月号](2020年7月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
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医療安全レポート No.40[2020年7月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[21]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標8:誤嚥性肺炎で入院された高齢患者の情報共有に「入院日誌」を使用して
-摂食嚥下ケアサポートチームの取組み-/野々村 ゆかり
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望4
医療者は「標準化」より「個別化」「差別化」を好む?/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える39
チーム・メンバーをケアする〈4〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全15
事故を風化させないためにはどうすればよいか
~群馬大学附属病院に建立された「誓いの碑」の意味~/勝村 久司
●海外からのレポート
International Meeting-2019 Patient safety for new medical generation 出席報告2
−チャールズ・ビンセント教授の講演より/後 信
●医療安全全国フォーラム 講演録3
講演3 医療の設計・開発段階での患者参加についての課題~患者参加の本当の意味~/松村 由美
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[21]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標8:誤嚥性肺炎で入院された高齢患者の情報共有に「入院日誌」を使用して
-摂食嚥下ケアサポートチームの取組み-/野々村 ゆかり
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望4
医療者は「標準化」より「個別化」「差別化」を好む?/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える39
チーム・メンバーをケアする〈4〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全15
事故を風化させないためにはどうすればよいか
~群馬大学附属病院に建立された「誓いの碑」の意味~/勝村 久司
●海外からのレポート
International Meeting-2019 Patient safety for new medical generation 出席報告2
−チャールズ・ビンセント教授の講演より/後 信
●医療安全全国フォーラム 講演録3
講演3 医療の設計・開発段階での患者参加についての課題~患者参加の本当の意味~/松村 由美
・医療安全レポートNo.39[6月号](2020年6月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
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医療安全レポート No.39[2020年6月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる
新型コロナウイルス感染拡大による抗がん剤曝露への影響とその対策/中西 弘和
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望3
情報処理とオンデマンド/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える38
チーム・メンバーをケアする〈3〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全14
特効薬とは呼べない「レムデシビル」「アビガン」の拙速で安易な承認は医療安全
を脅かす/勝村 久司
●海外からのレポート
International Meeting-2019 Patient safety for new medical generation 出席報告1
-WHO 患者安全大使 リヤム・ドナルドソン卿による講演より/後 信
●医療安全全国フォーラム 講演録2
講演2 医療のリスク低減と作業効率向上の考え方/河野 龍太郎
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる
新型コロナウイルス感染拡大による抗がん剤曝露への影響とその対策/中西 弘和
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望3
情報処理とオンデマンド/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える38
チーム・メンバーをケアする〈3〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全14
特効薬とは呼べない「レムデシビル」「アビガン」の拙速で安易な承認は医療安全
を脅かす/勝村 久司
●海外からのレポート
International Meeting-2019 Patient safety for new medical generation 出席報告1
-WHO 患者安全大使 リヤム・ドナルドソン卿による講演より/後 信
●医療安全全国フォーラム 講演録2
講演2 医療のリスク低減と作業効率向上の考え方/河野 龍太郎
・医療安全レポートNo.38[5月号](2020年5月1日発行)(PDF 4.2MB)目次
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医療安全レポート No.38[2020年5月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
小児中心静脈カテーテル挿入手技について/金城 僚
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
JCI基準の転倒・転落対策/佐藤 公治、元岡 久代
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望2
電子情報の表現型/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える37
チーム・メンバーをケアする〈2〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全13
遺族から「カルテ」や「事故調査報告書」等の開示請求があれば、必ず開示すべき理由
/勝村 久司
●海外からのレポート
医療安全教育におけるクリニカルシミュレーションの位置づけ:イングランドの現状
/小舘 尚文
●医療安全全国フォーラム 講演録1
講演1 医療安全のマネジメントとリーダーシップについて/池田 栄人
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
小児中心静脈カテーテル挿入手技について/金城 僚
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
JCI基準の転倒・転落対策/佐藤 公治、元岡 久代
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望2
電子情報の表現型/太田原 顕
●連載 安全文化の醸成を考える37
チーム・メンバーをケアする〈2〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全13
遺族から「カルテ」や「事故調査報告書」等の開示請求があれば、必ず開示すべき理由
/勝村 久司
●海外からのレポート
医療安全教育におけるクリニカルシミュレーションの位置づけ:イングランドの現状
/小舘 尚文
●医療安全全国フォーラム 講演録1
講演1 医療安全のマネジメントとリーダーシップについて/池田 栄人
・医療安全レポートNo.37[4月号](2020年4月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
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医療安全レポート No.37[2020年4月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の1週間前の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[20]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
超音波ガイド穿刺の研修医への確実な啓蒙と救急集中治療領域での活用
/松村 洋輔
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
栄養と「転倒転落」~総論として~/原 純也
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望1
マン・マシン・インターフェースという概念/太田原 顕
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全12(最終回)
安全文化を考える/小松原 明哲
●連載 安全文化の醸成を考える36
チーム・メンバーをケアする〈1〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全12
「新型コロナウイルス感染拡大」パニックの中でも「医療安全」のために
忘れてはいけないこと/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ当事者の1週間前の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[20]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
超音波ガイド穿刺の研修医への確実な啓蒙と救急集中治療領域での活用
/松村 洋輔
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
栄養と「転倒転落」~総論として~/原 純也
●連載 電子カルテシステムのパンドラの箱と希望1
マン・マシン・インターフェースという概念/太田原 顕
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全12(最終回)
安全文化を考える/小松原 明哲
●連載 安全文化の醸成を考える36
チーム・メンバーをケアする〈1〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全12
「新型コロナウイルス感染拡大」パニックの中でも「医療安全」のために
忘れてはいけないこと/勝村 久司
【2019年度(2019年4月~2020年3月)】
・医療安全レポートNo.36[3月号](2020年3月1日発行)(PDF 3.8MB)目次
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医療安全レポート No.36[2020年3月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中規模施設における取り組み/斎藤 拓朗
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全11
UD(ユニバーサルデザイン)とUX(ユーザーエクスペリエンス)/小松原 明哲
●連載 安全文化の醸成を考える35
患者家族からのメッセージ〈11〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全11
「患者のための病院」か「病院のための患者」か
―病院長に求められるリーダーシップとは/勝村 久司
●活動紹介
地域連携による医療安全活動「南信州医療安全ネットワーク」(Ver.2)
~“おひとりさまGRM”が孤立しない支援~/菅野 隆彦
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中規模施設における取り組み/斎藤 拓朗
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全11
UD(ユニバーサルデザイン)とUX(ユーザーエクスペリエンス)/小松原 明哲
●連載 安全文化の醸成を考える35
患者家族からのメッセージ〈11〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全11
「患者のための病院」か「病院のための患者」か
―病院長に求められるリーダーシップとは/勝村 久司
●活動紹介
地域連携による医療安全活動「南信州医療安全ネットワーク」(Ver.2)
~“おひとりさまGRM”が孤立しない支援~/菅野 隆彦
・医療安全レポートNo.35[2月号](2020年2月1日発行)(PDF 3.2MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
医療安全レポート No.35[2020年2月号]目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生要因等から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
安全な中心静脈カテーテル挿入を目指した10年の取り組み/小林 義典
●医療現場からのアドバイス(2回連載)
医療における「安全と安心」の事実(2)/辰巳 陽一
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 10
再発防止への対策を考えていく/小松原 明哲
●連載 安全文化の醸成を考える 34
患者家族からのメッセージ〈10〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 10
絶対に「予期していた」と片付けてはいけない医療事故の2つのカテゴリー/勝村 久司
●海外からのレポート
国内外でオープンディスクロージャーについて考える
~アイルランドでの経験から~/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生要因等から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
安全な中心静脈カテーテル挿入を目指した10年の取り組み/小林 義典
●医療現場からのアドバイス(2回連載)
医療における「安全と安心」の事実(2)/辰巳 陽一
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 10
再発防止への対策を考えていく/小松原 明哲
●連載 安全文化の醸成を考える 34
患者家族からのメッセージ〈10〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 10
絶対に「予期していた」と片付けてはいけない医療事故の2つのカテゴリー/勝村 久司
●海外からのレポート
国内外でオープンディスクロージャーについて考える
~アイルランドでの経験から~/後 信
・医療安全レポートNo.34[1月号](2020年1月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
医療安全レポート No.34[2020年1月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[19]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
行動目標2:肺塞栓症の予防
静脈血栓症予防における理学的予防法の理論と実際/菊地 龍明
●医療現場からのアドバイス(2回連載)
医療における「安全と安心」の事実(1)/辰巳 陽一
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 9
バリアとダブルチェック/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する21
品質マネジメントの本質/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える33
患者家族からのメッセージ〈9〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全9
不自然な「母乳育児」の強制はとても危険
~産科医療補償制度の再発防止の提言から~/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生場所から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[19]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
行動目標2:肺塞栓症の予防
静脈血栓症予防における理学的予防法の理論と実際/菊地 龍明
●医療現場からのアドバイス(2回連載)
医療における「安全と安心」の事実(1)/辰巳 陽一
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 9
バリアとダブルチェック/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する21
品質マネジメントの本質/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える33
患者家族からのメッセージ〈9〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全9
不自然な「母乳育児」の強制はとても危険
~産科医療補償制度の再発防止の提言から~/勝村 久司
・医療安全レポートNo.33[12月号](2019年12月1日発行)(PDF 3.7MB)目次
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医療安全レポート No.33[2019年12月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
行動目標S:安全な手術-WHO指針の実践
外科医に求められるノンテクニカル・スキル(Non-technical skill for surgeons: NOTSS)
/荒神 裕之、西脇 公俊、市川 高夫、近江 明文、ミルズ しげ子、安田 あゆ子、
渋谷 豊克、菊地 龍明
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
シリーズ「天火同人」で取り組む医療安全(1)
当院の診療看護師によるPICCの管理について/佐藤 慶吾、小川 哲史、徳嶺 譲芳
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全8
状況を認識する/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する20
問題解決(4)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える32
患者家族からのメッセージ〈8〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全8
医療事故調査をする際に重要な4つのポイント/勝村 久司
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
行動目標S:安全な手術-WHO指針の実践
外科医に求められるノンテクニカル・スキル(Non-technical skill for surgeons: NOTSS)
/荒神 裕之、西脇 公俊、市川 高夫、近江 明文、ミルズ しげ子、安田 あゆ子、
渋谷 豊克、菊地 龍明
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
シリーズ「天火同人」で取り組む医療安全(1)
当院の診療看護師によるPICCの管理について/佐藤 慶吾、小川 哲史、徳嶺 譲芳
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全8
状況を認識する/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する20
問題解決(4)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える32
患者家族からのメッセージ〈8〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全8
医療事故調査をする際に重要な4つのポイント/勝村 久司
・医療安全レポートNo.32[11月号](2019年11月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
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医療安全レポート No.32[2019年11月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止
薬剤耐性(Antimicrobial Resistance: AMR)対策としての適切な感染症診療
/谷崎 隆太郎
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器
人工呼吸器のトラブル発生時の対処はできますか?/石井 宣大
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第6回 病院薬剤部におけるリスクマネジメント
特定機能病院における医療安全管理部門の専従薬剤師の役割/松本 雅弘
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全7
レジリエンスとは?/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する19
問題解決(3)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える31
患者家族からのメッセージ〈7〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全7
群馬大学医学部附属病院で始まった「電子カルテの患者閲覧システム」は好評!
/勝村 久司
●新着情報
「世界患者安全の日」(9月17日)が制定されました/小泉 俊三
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止
薬剤耐性(Antimicrobial Resistance: AMR)対策としての適切な感染症診療
/谷崎 隆太郎
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器
人工呼吸器のトラブル発生時の対処はできますか?/石井 宣大
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第6回 病院薬剤部におけるリスクマネジメント
特定機能病院における医療安全管理部門の専従薬剤師の役割/松本 雅弘
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全7
レジリエンスとは?/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する19
問題解決(3)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える31
患者家族からのメッセージ〈7〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全7
群馬大学医学部附属病院で始まった「電子カルテの患者閲覧システム」は好評!
/勝村 久司
●新着情報
「世界患者安全の日」(9月17日)が制定されました/小泉 俊三
・医療安全レポートNo.31[10月号](2019年10月1日発行)(PDF 2.6MB)目次
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医療安全レポート No.31[2019年10月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
-中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(6)「空気塞栓」
/徳嶺 譲芳、萬 知子
・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる
-抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤曝露対策の現状と今後の取り組みに向けて/藤井 恵美
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第5回 病院薬剤部におけるリスクマネジメント
ベスト・プラクティスとしての医薬品の安全管理/佐藤 邦義
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(3)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全6
閑話休題:安全の全体像を考える/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する18
問題解決(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える30
患者家族からのメッセージ〈6〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 6
紹介状(診療情報提供書)もカルテ開示の対象です/勝村 久司
●海外からのレポート
レジリエンス・ヘルスケアとCAREモデル:イギリスにおける取り組み
/ジャネット・E・アンダーソン、アラステア・ロス、小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
-中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(6)「空気塞栓」
/徳嶺 譲芳、萬 知子
・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる
-抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤曝露対策の現状と今後の取り組みに向けて/藤井 恵美
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第5回 病院薬剤部におけるリスクマネジメント
ベスト・プラクティスとしての医薬品の安全管理/佐藤 邦義
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(3)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全6
閑話休題:安全の全体像を考える/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する18
問題解決(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える30
患者家族からのメッセージ〈6〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 6
紹介状(診療情報提供書)もカルテ開示の対象です/勝村 久司
●海外からのレポート
レジリエンス・ヘルスケアとCAREモデル:イギリスにおける取り組み
/ジャネット・E・アンダーソン、アラステア・ロス、小舘 尚文
・医療安全レポートNo.30[9月号](2019年9月1日発行)(PDF 2.7MB)目次
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医療安全レポート No.30[2019年9月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[18]/木村 壮介
●行動目標の実現に向けて
行動目標8:患者・市民の医療参加
「検査結果を聞きましょう」ポスターをご活用ください/山内 桂子
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
「転倒・転落による傷害の防止への取り組み」のその後に向けて/杉山 良子
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第4回 小児薬物療法ワーキンググループの医療安全への取り組み/岡田 美香
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(2)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 5
マニュアルつくり
(その2:マニュアルを守ってもらうために 「知らない」の壁を考える)/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 17
問題解決(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 29
患者家族からのメッセージ〈5〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 5
私立の大学病院もカルテ開示の手数料を無料にすべき/勝村 久司
●海外からのレポート
第4回 閣僚級世界患者安全サミット(ジッダ、サウジアラビア)に出席して/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[18]/木村 壮介
●行動目標の実現に向けて
行動目標8:患者・市民の医療参加
「検査結果を聞きましょう」ポスターをご活用ください/山内 桂子
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
「転倒・転落による傷害の防止への取り組み」のその後に向けて/杉山 良子
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第4回 小児薬物療法ワーキンググループの医療安全への取り組み/岡田 美香
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(2)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 5
マニュアルつくり
(その2:マニュアルを守ってもらうために 「知らない」の壁を考える)/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 17
問題解決(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 29
患者家族からのメッセージ〈5〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 5
私立の大学病院もカルテ開示の手数料を無料にすべき/勝村 久司
●海外からのレポート
第4回 閣僚級世界患者安全サミット(ジッダ、サウジアラビア)に出席して/後 信
・医療安全レポートNo.29[8月号](2019年8月1日発行)(PDF 3MB)目次
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医療安全レポート No.29[2019年8月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
中核病院でも器具の滅菌に手違い/行動目標S:市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
行動目標4:医療関連感染症の防止
医療関連感染症の防止手段としてのサーベイランスシステム/大曲 貴夫、松永 展明
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第3回 化学療法部門における当院での医療安全への取り組み/近藤 泰礼
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(1)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 4
マニュアルつくり(その1:マニュアルには種類がある)/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 16
方針管理(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 28
患者家族からのメッセージ〈4〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 4
20回目の「薬害根絶デー」に集まる被害者の思い/勝村 久司
●活動紹介
「知ろう小児医療 守ろう子ども達の会」の取り組みと私たちの考える医療安全
/阿真 京子
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
中核病院でも器具の滅菌に手違い/行動目標S:市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
行動目標4:医療関連感染症の防止
医療関連感染症の防止手段としてのサーベイランスシステム/大曲 貴夫、松永 展明
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第3回 化学療法部門における当院での医療安全への取り組み/近藤 泰礼
●医療現場からのアドバイス(3回連載)
医療機器安全管理の現状と課題(1)/中島 勧
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 4
マニュアルつくり(その1:マニュアルには種類がある)/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 16
方針管理(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 28
患者家族からのメッセージ〈4〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 4
20回目の「薬害根絶デー」に集まる被害者の思い/勝村 久司
●活動紹介
「知ろう小児医療 守ろう子ども達の会」の取り組みと私たちの考える医療安全
/阿真 京子
・医療安全レポートNo.28[7月号](2019年7月1日発行)(PDF 4MB)目次
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医療安全レポート No.28[2019年7月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(5)「空気塞栓」/徳嶺 譲芳
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
誰が人工呼吸器管理をするのが安全?/山本 信章
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第2回 抗菌薬適正使用支援チーム(AST)における専従薬剤師の役割/笹野 央
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第3回 高齢者の「窒息」「誤嚥」事故について/松村 由美
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 3
現場改善/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 15
方針管理(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 27
患者家族からのメッセージ〈3〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 3
カルテ開示で安全と信頼が高まった実践例/勝村 久司
●海外からのレポート
アイルランドにおける医療安全・QI の取り組み -アンケート調査からわかったこと
/アン・ギャレン、小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(5)「空気塞栓」/徳嶺 譲芳
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
誰が人工呼吸器管理をするのが安全?/山本 信章
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第2回 抗菌薬適正使用支援チーム(AST)における専従薬剤師の役割/笹野 央
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第3回 高齢者の「窒息」「誤嚥」事故について/松村 由美
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 3
現場改善/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 15
方針管理(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 27
患者家族からのメッセージ〈3〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 3
カルテ開示で安全と信頼が高まった実践例/勝村 久司
●海外からのレポート
アイルランドにおける医療安全・QI の取り組み -アンケート調査からわかったこと
/アン・ギャレン、小舘 尚文
・医療安全レポートNo.27[6月号](2019年6月1日発行)(PDF 4.7MB)目次
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医療安全レポート No.27[2019年6月号] 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[17]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
行動目標2:肺塞栓症の予防
内科入院患者に対する静脈血栓塞栓症の予防の重要性/中村 真潮
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
多職種チームによる転倒・転落防止活動の推進を図る/要 由紀子
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第1回 JCIで学んだ医療安全への取り組み/志賀 隆
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第2回 医療事故調査について/松村 由美
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 2
業務プロセスを見つめてみる/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 14
日常管理(3)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 26
患者家族からのメッセージ〈2〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 2
検査結果データは必ず患者に手渡してほしい/勝村 久司
●海外からのレポート
インド、ムンバイの第4回「L.E.A.D. ヘルスケア」に参加して/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[17]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
行動目標2:肺塞栓症の予防
内科入院患者に対する静脈血栓塞栓症の予防の重要性/中村 真潮
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
多職種チームによる転倒・転落防止活動の推進を図る/要 由紀子
●病院における医薬品の安全管理(6回連載)
第1回 JCIで学んだ医療安全への取り組み/志賀 隆
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第2回 医療事故調査について/松村 由美
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 2
業務プロセスを見つめてみる/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 14
日常管理(3)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 26
患者家族からのメッセージ〈2〉/種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全 2
検査結果データは必ず患者に手渡してほしい/勝村 久司
●海外からのレポート
インド、ムンバイの第4回「L.E.A.D. ヘルスケア」に参加して/後 信
・医療安全レポートNo.25/26[4・5月合併号](2019年4月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
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医療安全レポート No.25/26[2019年4・5月合併号] 目次
●新年度を迎えて
「医療安全全国共同行動」の軌跡とこれからの役割 ~患者安全の新時代に向けて~/小泉 俊三
●特別寄稿
患者安全の未来予想 ~『遅延型アレルギー』への処方箋~/長尾 能雅
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ
介護施設での経鼻栄養チューブ誤挿入防止対策 ~バンドル戦略のすすめ~/行動目標3a:喜田 裕也
●行動目標の実現に向けて
行動目標W1:医療者を健康被害からまもる―抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤曝露対策の現状と課題/渡邉 眞理
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第1回 インシデント報告の活用/松村 由美
●新連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 1
医療の質と安全/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 13
日常管理(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 25
患者家族からのメッセージ〈1〉/種田 憲一郎
●新連載 患者目線の医療安全 1
医療者が気付いていない「患者との情報共有が医療安全につながる」理由/勝村 久司
●オピニオン
かかりつけ医がチーム医療、チームケアに果たす役割と課題/江原 一雅
●活動紹介
チームSTEPPS近畿の活動について/宮崎 浩彰
●海外からのレポート
ラオスで維持可能な医療の質を目指して/村井 真介
●新年度を迎えて
「医療安全全国共同行動」の軌跡とこれからの役割 ~患者安全の新時代に向けて~/小泉 俊三
●特別寄稿
患者安全の未来予想 ~『遅延型アレルギー』への処方箋~/長尾 能雅
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ
介護施設での経鼻栄養チューブ誤挿入防止対策 ~バンドル戦略のすすめ~/行動目標3a:喜田 裕也
●行動目標の実現に向けて
行動目標W1:医療者を健康被害からまもる―抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤曝露対策の現状と課題/渡邉 眞理
●医療現場からのアドバイス(全3回)
第1回 インシデント報告の活用/松村 由美
●新連載 人間生活工学の人が考えた医療安全 1
医療の質と安全/小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する 13
日常管理(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 25
患者家族からのメッセージ〈1〉/種田 憲一郎
●新連載 患者目線の医療安全 1
医療者が気付いていない「患者との情報共有が医療安全につながる」理由/勝村 久司
●オピニオン
かかりつけ医がチーム医療、チームケアに果たす役割と課題/江原 一雅
●活動紹介
チームSTEPPS近畿の活動について/宮崎 浩彰
●海外からのレポート
ラオスで維持可能な医療の質を目指して/村井 真介
【2018年度(2018年4月~2019年3月)】
・医療安全レポートNo.24[3月号](2019年3月1日発行)(PDF 2.6MB)目次
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〈医療安全レポート No.24[2019年3月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 当事者の1週間前の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標8:患者・市民の医療参加
アイデア次第でさまざまな患者参加の取り組みが可能/山内 桂子
・行動目標S:安全な手術−WHO 指針の実践
手術安全チェックリストに関する2つのエビデンス
~強制導入の限界と自発的・戦略的導入の効果~/菊地 龍明
●連載 医療安全をシステムで保証する 12
日常管理(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 24
メンタルモデルの共有〈ツール編10〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(3)/安永 彰子
●海外からのレポート
健康政策への市民社会組織の関わり
~プリンスマヒドン賞会議(PMAC)とタイの取り組み~/荒神 裕之
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 当事者の1週間前の勤務状況からみた事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標8:患者・市民の医療参加
アイデア次第でさまざまな患者参加の取り組みが可能/山内 桂子
・行動目標S:安全な手術−WHO 指針の実践
手術安全チェックリストに関する2つのエビデンス
~強制導入の限界と自発的・戦略的導入の効果~/菊地 龍明
●連載 医療安全をシステムで保証する 12
日常管理(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 24
メンタルモデルの共有〈ツール編10〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(3)/安永 彰子
●海外からのレポート
健康政策への市民社会組織の関わり
~プリンスマヒドン賞会議(PMAC)とタイの取り組み~/荒神 裕之
・医療安全レポートNo.23[2月号](2019年2月1日発行)(PDF 2.9MB)目次
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〈医療安全レポート No.23[2019年2月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[16]/木村 壮介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
「休薬期間を必要とする内服薬による医療事故」からの教訓/行動目標1:後藤 達也
●行動目標の実現に向けて
行動目標4:医療関連感染症の防止
大規模病院における抗菌薬適正使用支援(Antimicrobial Stewardship)/忽那 賢志
●連載 医療安全をシステムで保証する 11
人間尊重経営/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 23
メンタルモデルの共有〈ツール編9〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(2)/安永 彰子
●活動紹介
地域における医療安全~施設間連携活動・当院の場合~/磯辺 みどり
●海外からのレポート
ベルギーにおける「患者の声」と「医療の質」/ファブリッチオ・カンテッリ、小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[16]/木村 壮介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
「休薬期間を必要とする内服薬による医療事故」からの教訓/行動目標1:後藤 達也
●行動目標の実現に向けて
行動目標4:医療関連感染症の防止
大規模病院における抗菌薬適正使用支援(Antimicrobial Stewardship)/忽那 賢志
●連載 医療安全をシステムで保証する 11
人間尊重経営/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 23
メンタルモデルの共有〈ツール編9〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(2)/安永 彰子
●活動紹介
地域における医療安全~施設間連携活動・当院の場合~/磯辺 みどり
●海外からのレポート
ベルギーにおける「患者の声」と「医療の質」/ファブリッチオ・カンテッリ、小舘 尚文
・医療安全レポートNo.22[1月号](2019年1月1日発行)(PDF 3MB)目次
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〈医療安全レポート No.22[2019年1月号] 目次〉
●新年のメッセージ
髙久 史麿、渡邊 顕一郎、牧野 憲一、坂口 美佐、豊田 郁子
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
輸液ポンプの事故防止 ~「フリーフロー事例」から~/行動目標5a:高木 政雄
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(5)「カテーテル関連血流感染(続き)」
/徳嶺 譲芳、安藤 直朗
●連載 医療安全をシステムで保証する 10
標準化/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 22
メンタルモデルの共有〈ツール編8〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(1)/安永 彰子
●海外からのレポート
「第35回ISQua国際会議」に出席して/後 信
●新年のメッセージ
髙久 史麿、渡邊 顕一郎、牧野 憲一、坂口 美佐、豊田 郁子
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
輸液ポンプの事故防止 ~「フリーフロー事例」から~/行動目標5a:高木 政雄
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(5)「カテーテル関連血流感染(続き)」
/徳嶺 譲芳、安藤 直朗
●連載 医療安全をシステムで保証する 10
標準化/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 22
メンタルモデルの共有〈ツール編8〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
医療安全管理者のジレンマ ~失敗に学びながら~(1)/安永 彰子
●海外からのレポート
「第35回ISQua国際会議」に出席して/後 信
・医療安全レポートNo.21[12月号](2018年12月1日発行)(PDF 4.6MB)目次
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〈医療安全レポート No.21[2018年12月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生場所からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認~診療放射線技師の役割を中心に~
/行動目標3a:關 良充
●行動目標の実現に向けて
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
転倒アセスメント結果より導かれたソフト、ハード対策を実施する/中尾 正寿
●連載 医療安全をシステムで保証する 9
管理の原則/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 21
メンタルモデルの共有〈ツール編7〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第3回 病院全体でのM&Mカンファレンスを始めよう/遠山 信幸
●活動紹介
地域における医療安全活動/黒川 美知代
●海外からのレポート
世界に拡がるChoosing Wisely キャンペーン~第5回国際円卓会議に参加して~
/小泉 俊三
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生場所からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認~診療放射線技師の役割を中心に~
/行動目標3a:關 良充
●行動目標の実現に向けて
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
転倒アセスメント結果より導かれたソフト、ハード対策を実施する/中尾 正寿
●連載 医療安全をシステムで保証する 9
管理の原則/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 21
メンタルモデルの共有〈ツール編7〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第3回 病院全体でのM&Mカンファレンスを始めよう/遠山 信幸
●活動紹介
地域における医療安全活動/黒川 美知代
●海外からのレポート
世界に拡がるChoosing Wisely キャンペーン~第5回国際円卓会議に参加して~
/小泉 俊三
・医療安全レポートNo.20[11月号](2018年11月1日発行)(PDF 3.4MB)目次
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〈医療安全レポート No.20[2018年11月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別にみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[15]/木村 壮介
●行動目標の実現に向けて
行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
炎症性腸疾患(IBD)周術期の静脈血栓塞栓症予防対策/安井 昌義
●連載 医療安全をシステムで保証する8
管理のサイクルPDCA/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 20
メンタルモデルの共有〈ツール編6〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第2回 院内ラウンドのススメ/遠山 信幸
●活動紹介
地域連携による医療安全活動「南信州医療安全ネットワーク」/菅野 隆彦
●海外からのレポート
「医療の質・安全国際フォーラム、メルボルン2018」に参加して/荒神 裕之
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別にみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[15]/木村 壮介
●行動目標の実現に向けて
行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
炎症性腸疾患(IBD)周術期の静脈血栓塞栓症予防対策/安井 昌義
●連載 医療安全をシステムで保証する8
管理のサイクルPDCA/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 20
メンタルモデルの共有〈ツール編6〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第2回 院内ラウンドのススメ/遠山 信幸
●活動紹介
地域連携による医療安全活動「南信州医療安全ネットワーク」/菅野 隆彦
●海外からのレポート
「医療の質・安全国際フォーラム、メルボルン2018」に参加して/荒神 裕之
・医療安全レポートNo.19[10月号](2018年10月2日発行)(PDF 3.7MB)目次
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〈医療安全レポート No.19[2018年10月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
人工呼吸器回路による院内事故ゼロを目指しての取り組み/行動目標5b:小林 剛志
●行動目標の実現に向けて
行動目標4:医療関連感染症の防止
感冒などの急性気道感染症診療における抗菌薬適正使用の重要性について/大曲 貴夫
●連載 医療安全をシステムで保証する7
管理は締め付けではない/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 19
メンタルモデルの共有〈ツール編5〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第1回 医師からのインシデント報告推進のポイント/遠山 信幸
●医療界へひとこと
事故やヒヤリハット情報を事故防止につなげる方法/重森 雅嘉
●活動紹介
医療事故を体験した医療者へのサポート ~組織での取り組み~/井上 真智子
●海外からのレポート
インシデントレポートシステムに関する最近の研究(英・韓・オーストリア・米)から
わかったこと/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
人工呼吸器回路による院内事故ゼロを目指しての取り組み/行動目標5b:小林 剛志
●行動目標の実現に向けて
行動目標4:医療関連感染症の防止
感冒などの急性気道感染症診療における抗菌薬適正使用の重要性について/大曲 貴夫
●連載 医療安全をシステムで保証する7
管理は締め付けではない/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 19
メンタルモデルの共有〈ツール編5〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第1回 医師からのインシデント報告推進のポイント/遠山 信幸
●医療界へひとこと
事故やヒヤリハット情報を事故防止につなげる方法/重森 雅嘉
●活動紹介
医療事故を体験した医療者へのサポート ~組織での取り組み~/井上 真智子
●海外からのレポート
インシデントレポートシステムに関する最近の研究(英・韓・オーストリア・米)から
わかったこと/小舘 尚文
・医療安全レポートNo.18[9月号](2018年9月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
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〈医療安全レポート No.18[2018年9月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標6:急変時の迅速対応
RRSを効果的に推進するヒント/安宅 一晃
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
スタッフの事故予測力の向上を図る/杉山 良子
●連載 医療安全をシステムで保証する 6
品質保証/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 18
メンタルモデルの共有〈ツール編4〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第3回 画像診断の確認不足を減らすためには何をすべきか/中島 勧
●医療界へひとこと
医療者の働き方改革と疲労リスク管理/芳賀 繁
●活動紹介
医療安全管理者のネットワークで手順書づくりに取り組む/荒井 有美
●海外からのレポート
医療従事者の仕事における喜び ~仕事において何が大事なのか?~/遠藤 英樹
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・行動目標6:急変時の迅速対応
RRSを効果的に推進するヒント/安宅 一晃
・行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
スタッフの事故予測力の向上を図る/杉山 良子
●連載 医療安全をシステムで保証する 6
品質保証/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 18
メンタルモデルの共有〈ツール編4〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第3回 画像診断の確認不足を減らすためには何をすべきか/中島 勧
●医療界へひとこと
医療者の働き方改革と疲労リスク管理/芳賀 繁
●活動紹介
医療安全管理者のネットワークで手順書づくりに取り組む/荒井 有美
●海外からのレポート
医療従事者の仕事における喜び ~仕事において何が大事なのか?~/遠藤 英樹
・医療安全レポートNo.17[8月号](2018年8月1日発行)(PDF 2.5MB)目次
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〈医療安全レポート No.17[2018年8月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[14]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止
発熱・皮疹を呈する患者への対応 ~麻疹、風疹、水痘を中心に~/谷崎 隆太郎
・行動目標W1:医療者を健康被害からまもる―抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
曝露対策の達成度を評価しよう/中西 弘和
●連載 医療安全をシステムで保証する5
品質に関する正義(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 13
メンタルモデルの共有〈ツール編3〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第2回 画像診断に関する確認不足の典型事例と対策/中島 勧
●海外からのレポート
「2018 ボアオ・中国ヘルスケアサミット」に出席して/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[14]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止
発熱・皮疹を呈する患者への対応 ~麻疹、風疹、水痘を中心に~/谷崎 隆太郎
・行動目標W1:医療者を健康被害からまもる―抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
曝露対策の達成度を評価しよう/中西 弘和
●連載 医療安全をシステムで保証する5
品質に関する正義(2)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 13
メンタルモデルの共有〈ツール編3〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第2回 画像診断に関する確認不足の典型事例と対策/中島 勧
●海外からのレポート
「2018 ボアオ・中国ヘルスケアサミット」に出席して/後 信
・医療安全レポートNo.16[7月号](2018年7月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
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〈医療安全レポート No.16[2018年7月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
バッグバルブマスク(BVM)使用時のトラブル/行動目標5b:興津 健吾、佐藤 景二
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
−中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(4)「カテーテル関連血流感染」
/徳嶺 譲芳、安藤 直朗
●連載 医療安全をシステムで保証する4
品質に関する正義(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 16
メンタルモデルの共有〈ツール編2〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第1回 画像診断に関する確認不足の公表から何を考えるべきか/中島 勧
●病院管理者からひとこと
改善活動へのインセンティブを/伊澤 敏
●海外からのレポート
台湾の患者安全状況/詹廖明義(Mingi Chan-Liao)
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
バッグバルブマスク(BVM)使用時のトラブル/行動目標5b:興津 健吾、佐藤 景二
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b:危険手技の安全な実施
−中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(4)「カテーテル関連血流感染」
/徳嶺 譲芳、安藤 直朗
●連載 医療安全をシステムで保証する4
品質に関する正義(1)/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 16
メンタルモデルの共有〈ツール編2〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと(3回連載)
第1回 画像診断に関する確認不足の公表から何を考えるべきか/中島 勧
●病院管理者からひとこと
改善活動へのインセンティブを/伊澤 敏
●海外からのレポート
台湾の患者安全状況/詹廖明義(Mingi Chan-Liao)
・医療安全レポートNo.15[6月号](2018年6月1日発行)(PDF 3.3MB)目次
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〈医療安全レポート No.15[2018年6月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
手術台に置かれた薬剤の誤認と誤使用を防ぐ/行動目標S:市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
転倒・転落のアセスメントシートの作成と実施について/杉山 良子
●連載 医療安全をシステムで保証する3
品質マネジメントの系譜/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 15
メンタルモデルの共有〈ツール編1〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(3・最終回)/松村 由美
●病院管理者からひとこと
医療従事者主導の医療安全文化を/加藤 良太朗
●海外からのレポート
フランスにおける医療安全の取り組み
~「患者安全のための国家プログラム(PNSP)」~/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
手術台に置かれた薬剤の誤認と誤使用を防ぐ/行動目標S:市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
行動目標9:転倒・転落による傷害の防止
転倒・転落のアセスメントシートの作成と実施について/杉山 良子
●連載 医療安全をシステムで保証する3
品質マネジメントの系譜/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 15
メンタルモデルの共有〈ツール編1〉/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(3・最終回)/松村 由美
●病院管理者からひとこと
医療従事者主導の医療安全文化を/加藤 良太朗
●海外からのレポート
フランスにおける医療安全の取り組み
~「患者安全のための国家プログラム(PNSP)」~/小舘 尚文
・医療安全レポートNo.14[5月号](2018年5月1日発行)(PDF 3.5MB)目次
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〈医療安全レポート No.14[2018年5月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[13]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
酢酸水も使い方を誤れば危険薬!
~組織的な医療安全対策の重要性~/行動目標1:中村 浩規
●行動目標の実現に向けて
行動目標8:患者・市民の医療参加
患者参加による医療安全対策は「評価」をしながら続けよう/山内 桂子
●連載 医療安全をシステムで保証する2
医療安全への取り組みの原則/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 14
メンタルモデルの共有(後編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(2)/松村 由美
●医療界へひとこと
10 年後に向けた課題 ~文書管理と教育体系の確立~/棟近 雅彦
●海外からのレポート
「第3 回閣僚級世界患者安全サミット」に参加して /荒神 裕之
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[13]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
酢酸水も使い方を誤れば危険薬!
~組織的な医療安全対策の重要性~/行動目標1:中村 浩規
●行動目標の実現に向けて
行動目標8:患者・市民の医療参加
患者参加による医療安全対策は「評価」をしながら続けよう/山内 桂子
●連載 医療安全をシステムで保証する2
医療安全への取り組みの原則/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 14
メンタルモデルの共有(後編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(2)/松村 由美
●医療界へひとこと
10 年後に向けた課題 ~文書管理と教育体系の確立~/棟近 雅彦
●海外からのレポート
「第3 回閣僚級世界患者安全サミット」に参加して /荒神 裕之
・医療安全レポートNo.13[4月号](2018年4月1日発行)(PDF 2.7MB)目次
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〈医療安全レポート No.13[2018年4月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・ 行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
がん関連血栓症の病態と対応/向井 幹夫
・行動目標3b:危険手技の安全な実施―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(3)「カテーテルの迷入」/徳嶺 譲芳
●新連載 医療安全をシステムで保証する1
医療安全への品質アプローチ/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 13
メンタルモデルの共有(前編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(1)/松村 由美
●河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える[特別番外編]
「人として正しく行動する」に基づく意識改革
~ガバナンスの強化や制度の整備だけでは限界がある~/河野 龍太郎
●海外からのレポート
ラオス南部発、医療の質改善の取り組み/村井 真介
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・ 行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
がん関連血栓症の病態と対応/向井 幹夫
・行動目標3b:危険手技の安全な実施―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(3)「カテーテルの迷入」/徳嶺 譲芳
●新連載 医療安全をシステムで保証する1
医療安全への品質アプローチ/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 13
メンタルモデルの共有(前編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(1)/松村 由美
●河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える[特別番外編]
「人として正しく行動する」に基づく意識改革
~ガバナンスの強化や制度の整備だけでは限界がある~/河野 龍太郎
●海外からのレポート
ラオス南部発、医療の質改善の取り組み/村井 真介
【2017年度(2017年4月~2018年3月)】
・医療安全レポートNo.12[3月号](2018年3月1日発行)(PDF 2.7MB)目次
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〈医療安全レポート No.12[3月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[12]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・事例の要因分析から考える~チューブ誤挿入による事故の再発防止について~
/行動目標3a:末吉 聖二
・「小児の輸液の血管外漏出」事例から学ぶ/行動目標5a:杉山 良子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 12(最終回)
国民にリスク教育が必要~医療安全は医療関係者だけでは解決できない~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 12
続 チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(下)
/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
大病院から中病院へ転勤して~医療安全と看護の本質を考える~/高柳 克江
●医療界へひとこと
コミュニケーションの視点から見た医療安全/吉川 肇子
●海外からのレポート
医療安全向上の次のステップ
~Institute for Healthcare Improvementの最近の発行物より~/遠藤 英樹
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[12]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・事例の要因分析から考える~チューブ誤挿入による事故の再発防止について~
/行動目標3a:末吉 聖二
・「小児の輸液の血管外漏出」事例から学ぶ/行動目標5a:杉山 良子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 12(最終回)
国民にリスク教育が必要~医療安全は医療関係者だけでは解決できない~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 12
続 チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(下)
/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
大病院から中病院へ転勤して~医療安全と看護の本質を考える~/高柳 克江
●医療界へひとこと
コミュニケーションの視点から見た医療安全/吉川 肇子
●海外からのレポート
医療安全向上の次のステップ
~Institute for Healthcare Improvementの最近の発行物より~/遠藤 英樹
・医療安全レポートNo.11[2月号](2018年2月1日発行)(PDF 3MB)目次
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〈医療安全レポート No.11[2月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[11]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
人工呼吸管理における業務上加湿傷害/行動目標5b:尾﨑 孝平
●行動目標の実現に向けて
行動目標1:危険薬の誤投与防止 危険薬リストアップ
~業務プロセスとヒューマンファクター工学から考える~/鈴木 清志
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 11
これからの医療安全~医療者の働く環境を整え、医療者の能力を管理する~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 11
続 チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(上)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
医療安全管理者として思うこと/黒川 美知代
●医療界へひとこと
人口減時代に向けての医療安全(下)ヒューマンエラー防止と現場力向上/小松原 明哲
●海外からのレポート
第34回 ISQua 国際会議に出席して/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[11]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
人工呼吸管理における業務上加湿傷害/行動目標5b:尾﨑 孝平
●行動目標の実現に向けて
行動目標1:危険薬の誤投与防止 危険薬リストアップ
~業務プロセスとヒューマンファクター工学から考える~/鈴木 清志
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 11
これからの医療安全~医療者の働く環境を整え、医療者の能力を管理する~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 11
続 チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(上)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
医療安全管理者として思うこと/黒川 美知代
●医療界へひとこと
人口減時代に向けての医療安全(下)ヒューマンエラー防止と現場力向上/小松原 明哲
●海外からのレポート
第34回 ISQua 国際会議に出席して/後 信
・医療安全レポートNo.10[1月号](2018年1月1日発行)(PDF 2.1MB)目次
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〈医療安全レポート No.10[1月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[10]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「手術部位関連間違い」防止 ~正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う~
/行動目標S:渋谷 豊克、市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止 病院におけるAMR 対策
/日馬 由貴、大曲 貴夫
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 10
医療事故調査は行動分析が重要
~多くの事故は医療者の判断と行動により引き起こされている~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 10
チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(下)
/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
医療における安全管理の役割/中島 勧
●医療界へひとこと
人口減時代に向けての医療安全(上)人口減がもたらす安全問題/小松原 明哲
●患者・市民からひとこと
医療訴訟を防ぐ鍵「オネストトーキング」とは何か/勝村 久司
●海外からのレポート
「インシデント・レポートシステム」の現状 ~ドイツとデンマークを比較して~
/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[10]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「手術部位関連間違い」防止 ~正しい患者の正しい部位に正しい手術を行う~
/行動目標S:渋谷 豊克、市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
・行動目標4:医療関連感染症の防止 病院におけるAMR 対策
/日馬 由貴、大曲 貴夫
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 10
医療事故調査は行動分析が重要
~多くの事故は医療者の判断と行動により引き起こされている~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 10
チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(下)
/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
医療における安全管理の役割/中島 勧
●医療界へひとこと
人口減時代に向けての医療安全(上)人口減がもたらす安全問題/小松原 明哲
●患者・市民からひとこと
医療訴訟を防ぐ鍵「オネストトーキング」とは何か/勝村 久司
●海外からのレポート
「インシデント・レポートシステム」の現状 ~ドイツとデンマークを比較して~
/小舘 尚文
・医療安全レポートNo.9[12月号](2017年12月1日発行)(PDF 3.8MB)目次
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〈医療安全レポート No.9[12月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ ヒヤリ・ハット事例の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[9]/木村 壯介
●事故事例から学ぶ―その分析と対応・改善策
・NICU における経鼻栄養チューブの挿入と管理 ~スカイブルー法を用いた
計画的胃管交換及び胃管計画外抜管時の対応~/行動目標3a :須田 喜代美
・当院におけるRapid Response System(RRS)の実際/行動目標6:野々木 宏
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する
安全指針の遵守 中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(2)
「ダイレーターの取り扱い」&「カテーテルの先端位置」/徳嶺 譲芳
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 9
心身機能条件とタスク遂行技能条件 ~医療従事者の能力管理が必要である~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 9
チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(上)
/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
医療安全対策はすぐに効果は出ないがあきらめない/丹羽 明博
●医療現場からひとこと
医療安全における看護師長の役割/大川 禎子
●医療界へひとこと
信頼性(Reliability)を向上させる適切な信頼感(Trust)とは?/田中 健次
●海外からのレポート
オーストラリア発の第三者認証制度「ACHSI」/荒神 裕之
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ ヒヤリ・ハット事例の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[9]/木村 壯介
●事故事例から学ぶ―その分析と対応・改善策
・NICU における経鼻栄養チューブの挿入と管理 ~スカイブルー法を用いた
計画的胃管交換及び胃管計画外抜管時の対応~/行動目標3a :須田 喜代美
・当院におけるRapid Response System(RRS)の実際/行動目標6:野々木 宏
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する
安全指針の遵守 中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(2)
「ダイレーターの取り扱い」&「カテーテルの先端位置」/徳嶺 譲芳
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 9
心身機能条件とタスク遂行技能条件 ~医療従事者の能力管理が必要である~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 9
チーム・コンピテンシー(実践能力)~協働するための具体的な言動~(上)
/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
医療安全対策はすぐに効果は出ないがあきらめない/丹羽 明博
●医療現場からひとこと
医療安全における看護師長の役割/大川 禎子
●医療界へひとこと
信頼性(Reliability)を向上させる適切な信頼感(Trust)とは?/田中 健次
●海外からのレポート
オーストラリア発の第三者認証制度「ACHSI」/荒神 裕之
・医療安全レポートNo.8[11月号](2017年11月1日発行)(PDF 2.2MB)目次
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〈医療安全レポート No.8[11月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別にみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[8]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
がん患者における血栓塞栓症を防ぐ/畑 泰司
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
人工呼吸器関連肺炎(VAP)を予防する/渡邉 郁子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 8
失敗から学ぶ ~医療システムの学習機能~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 8
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(下)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
医療安全に必要な4つの要素 ~医師として医療安全に関わる者から~/遠山 信幸
●医療界へひとこと
セイフティ・ヒューマンファクターズ教育の導入を/重森 雅嘉
●海外からのレポート
アイルランド老年学会での発表から/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別にみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[8]/木村 壯介
●行動目標の実現に向けて
・行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
がん患者における血栓塞栓症を防ぐ/畑 泰司
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
人工呼吸器関連肺炎(VAP)を予防する/渡邉 郁子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 8
失敗から学ぶ ~医療システムの学習機能~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 8
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(下)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
医療安全に必要な4つの要素 ~医師として医療安全に関わる者から~/遠山 信幸
●医療界へひとこと
セイフティ・ヒューマンファクターズ教育の導入を/重森 雅嘉
●海外からのレポート
アイルランド老年学会での発表から/小舘 尚文
・医療安全レポートNo.7[10月号](2017年10月1日発行)(PDF 4.1MB)目次
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〈医療安全レポート No.7[10月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[7]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「転倒による頭部打撲によって脳出血を起こした医療事故」からの教訓/行動目標9:黒川 美知代
・手術創内の器具やガーゼの遺残を防ぐ/行動目標S:ミルズ しげ子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 7
電子カルテの設計思想 ~人間中心の設計思想(Human Centered System Design
Philosophy)のすすめ~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 7
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(中)/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
医療の質・病院の質/牧野 憲一
●医療現場からひとこと
チームSTEPPS の取り組みについて/宮崎 浩彰
●患者・市民からひとこと
群大病院の事故調は、なぜ「患者参加型の医療安全」を求めたのか/勝村 久司
●海外からのレポート
「医療の質・安全国際フォーラム、クアラルンプール2017」に参加して/小泉 俊三
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[7]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「転倒による頭部打撲によって脳出血を起こした医療事故」からの教訓/行動目標9:黒川 美知代
・手術創内の器具やガーゼの遺残を防ぐ/行動目標S:ミルズ しげ子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 7
電子カルテの設計思想 ~人間中心の設計思想(Human Centered System Design
Philosophy)のすすめ~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 7
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(中)/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
医療の質・病院の質/牧野 憲一
●医療現場からひとこと
チームSTEPPS の取り組みについて/宮崎 浩彰
●患者・市民からひとこと
群大病院の事故調は、なぜ「患者参加型の医療安全」を求めたのか/勝村 久司
●海外からのレポート
「医療の質・安全国際フォーラム、クアラルンプール2017」に参加して/小泉 俊三
・医療安全レポートNo.6[9月号](2017年9月1日発行)(PDF 3.6MB)目次
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〈医療安全レポート No.6[9月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[6]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「インスリンスライディングスケール関連医療事故」からの教訓
(薬剤師の視点から)/行動目標1:我妻 恭行
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(1)機械的合併症/徳嶺 譲芳
・行動目標4:医療関連感染症の防止
標準予防策・感染経路別予防策の強化/森 那美子
●新しい行動目標の紹介
・行動目標9「転倒転落による傷害の防止」の活動開始にあたって/杉山 良子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 6
医療者で連合軍を組む ~みんなで協力して「合理的作業の省略」をしよう~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 6
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(上)/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
「病院長のガバナンス」とは何か?/上田 裕一
●医療現場からひとこと
医師を巻き込む「アサーション・プリーズ!」/渡邊 正志
●特別寄稿
医療事故の経験から伝えたいこと/髙山 詩穗
●海外からのレポート
日本の医療者、医療機関の取り組みを世界へ/後 信
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[6]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「インスリンスライディングスケール関連医療事故」からの教訓
(薬剤師の視点から)/行動目標1:我妻 恭行
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(1)機械的合併症/徳嶺 譲芳
・行動目標4:医療関連感染症の防止
標準予防策・感染経路別予防策の強化/森 那美子
●新しい行動目標の紹介
・行動目標9「転倒転落による傷害の防止」の活動開始にあたって/杉山 良子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 6
医療者で連合軍を組む ~みんなで協力して「合理的作業の省略」をしよう~
/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 6
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(上)/種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
「病院長のガバナンス」とは何か?/上田 裕一
●医療現場からひとこと
医師を巻き込む「アサーション・プリーズ!」/渡邊 正志
●特別寄稿
医療事故の経験から伝えたいこと/髙山 詩穗
●海外からのレポート
日本の医療者、医療機関の取り組みを世界へ/後 信
・医療安全レポートNo.5[8月号](2017年8月1日発行)(PDF 3MB) 目次
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〈医療安全レポート No.5[8月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[5]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・下肢圧迫療法による皮膚合併症とその評価について/行動目標2:山本 尚人
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3a:危険手技の安全な実施―経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底
X線撮影による位置確認のポイント/關 良充
・行動目標7:事例要因分析から改善へ
M&Mカンファレンスの実施に向けたアドバイス/高橋 英夫
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 5
医療業界独自の免責制度 ~法体系を変えるのが困難なら、
自分たち独自の救済制度の構築を~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 5
もしも魔法の杖があったなら(後編)/種田 憲一郎
●視点
「人生を終わりにしてもいいから退院したい」という意味/井部 俊子
●医療現場からひとこと
当院の院内医療事故調査の実施状況と成果/藤盛 啓成
●他業界からひとこと
医療安全の情報を活かすのはあなた次第 ~企業で働く人間からの提言~/井上 則雄
●患者・市民からひとこと
患者・家族と医療者をつなぐ人材が必要/豊田 郁子
●海外からのレポート
ピアサポートによる医療事故後の医療者ケア~米国における実践例~/井上 真智子
●医療事故発生・報告の状況
医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[5]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・下肢圧迫療法による皮膚合併症とその評価について/行動目標2:山本 尚人
●行動目標の実現に向けて
・行動目標3a:危険手技の安全な実施―経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底
X線撮影による位置確認のポイント/關 良充
・行動目標7:事例要因分析から改善へ
M&Mカンファレンスの実施に向けたアドバイス/高橋 英夫
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 5
医療業界独自の免責制度 ~法体系を変えるのが困難なら、
自分たち独自の救済制度の構築を~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 5
もしも魔法の杖があったなら(後編)/種田 憲一郎
●視点
「人生を終わりにしてもいいから退院したい」という意味/井部 俊子
●医療現場からひとこと
当院の院内医療事故調査の実施状況と成果/藤盛 啓成
●他業界からひとこと
医療安全の情報を活かすのはあなた次第 ~企業で働く人間からの提言~/井上 則雄
●患者・市民からひとこと
患者・家族と医療者をつなぐ人材が必要/豊田 郁子
●海外からのレポート
ピアサポートによる医療事故後の医療者ケア~米国における実践例~/井上 真智子
・医療安全レポートNo.4[7月号](2017年7月1日発行)(PDF 2.8MB)目次
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〈医療安全レポート No.4[7月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[4]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・輸液ポンプの事故をいかに防ぐか/行動目標5a:杉山 良子
・手術中の薬剤引火事故に学ぶ、アルコール製剤の適切な使用法
/行動目標S:市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
・行動目標6:急変時の迅速対応
モニタリングと急変対応のための医療資器材準備/児玉 貴光
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 4
調査報告書の標準フォーマットが必要
~再発防止のために必要かつ十分な情報がなければならない~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 4
もしも魔法の杖があったなら(中編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
・遺族に医療事故調査の必要性を説明するとき/長尾 能雅
・「医療安全文化」を広めるステップ~軋轢・葛藤を楽しみ、乗り越えること~
/松村 由美
●患者・市民からひとこと
患者協働の医療をめざして/鈴木 信行
●海外からのレポート
医療安全を旅にたとえて ~オランダでの取り組み~/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 薬局ヒヤリ・ハット事例の報告状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[4]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・輸液ポンプの事故をいかに防ぐか/行動目標5a:杉山 良子
・手術中の薬剤引火事故に学ぶ、アルコール製剤の適切な使用法
/行動目標S:市川 高夫
●行動目標の実現に向けて
・行動目標6:急変時の迅速対応
モニタリングと急変対応のための医療資器材準備/児玉 貴光
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 4
調査報告書の標準フォーマットが必要
~再発防止のために必要かつ十分な情報がなければならない~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える 4
もしも魔法の杖があったなら(中編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
・遺族に医療事故調査の必要性を説明するとき/長尾 能雅
・「医療安全文化」を広めるステップ~軋轢・葛藤を楽しみ、乗り越えること~
/松村 由美
●患者・市民からひとこと
患者協働の医療をめざして/鈴木 信行
●海外からのレポート
医療安全を旅にたとえて ~オランダでの取り組み~/小舘 尚文
・医療安全レポートNo.3[6月号](2017年6月1日発行)(PDF 1.8MB)目次
目次 ▼ クリックで開閉
〈医療安全レポート No.3[6月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ ヒヤリ・ハット事例の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[3]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・人工呼吸器の突然停止に備えよう/行動目標5b:尾﨑 孝平
●行動目標の実現に向けて
・行動目標1:危険薬の誤投与防止 高濃度カリウム製剤をめぐる対話~リスクをいかに防ぐか?~/菅野 隆彦
・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる 抗がん剤曝露対策を実施するために/中西 弘和
●連載 河野レポート ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える3
必要なのは科学的な調査~因果関係を明らかにして対策をとれば、事故は確実に減る/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える3
もしも「魔法の杖」があったなら」(前編)/種田 憲一郎
●医療現場へひとこと
遠慮せずに医師を呼ぼう/矢野 真
●患者・市民からひとこと
市民参加をすすめて、患者主体の医療安全の環境づくりを/清水 肇子
●海外からのレポート
「医療の質・安全国際フォーラム、ロンドン2017」に参加して/荒神 裕之
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ ヒヤリ・ハット事例の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[3]/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・人工呼吸器の突然停止に備えよう/行動目標5b:尾﨑 孝平
●行動目標の実現に向けて
・行動目標1:危険薬の誤投与防止 高濃度カリウム製剤をめぐる対話~リスクをいかに防ぐか?~/菅野 隆彦
・行動目標W1:医療従事者を健康被害からまもる 抗がん剤曝露対策を実施するために/中西 弘和
●連載 河野レポート ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える3
必要なのは科学的な調査~因果関係を明らかにして対策をとれば、事故は確実に減る/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える3
もしも「魔法の杖」があったなら」(前編)/種田 憲一郎
●医療現場へひとこと
遠慮せずに医師を呼ぼう/矢野 真
●患者・市民からひとこと
市民参加をすすめて、患者主体の医療安全の環境づくりを/清水 肇子
●海外からのレポート
「医療の質・安全国際フォーラム、ロンドン2017」に参加して/荒神 裕之
・医療安全レポートNo.2[5月号](2017年5月1日発行)(PDF 4.5MB)目次
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〈医療安全レポート No.2[5月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
・職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
・医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[2]/木村壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・経鼻栄養チューブ誤挿入を防ぐ必須ポイント/行動目標3a:山元 恵子
・中心静脈穿刺の死亡事故を防ぐための30のポイント/行動目標3b:徳嶺 譲芳
●行動目標の実現に向けて
・行動目標2:新しい経口抗凝固薬による周術期の静脈血栓塞栓症の管理 ~最近のトピックスから~/中村 真潮
・行動目標8:患者さんの協力を得て実現する医療安全 ~フルネーム確認の取り組みと入院日誌の提案~/山内 桂子
●連載 河野レポート ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える2
医療事故は必ず起こる 〜あらゆる条件が悪い〜/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える2
チーム医療に関わる10の問い(後編)/種田 憲一郎
●視点
安全文化 ~「安全な組織」の4つの特徴~/飯塚 悦功
●病院長からひとこと
後輩に伝えていかなければならない医療安全/清水 利夫
●海外からのレポート
医療安全の次なる形 ~アメリカの潮流~/遠藤 英樹
●医療事故発生・報告の状況
・職種経験年数と部署配属期間からみた医療事故報告数
・医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から[2]/木村壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・経鼻栄養チューブ誤挿入を防ぐ必須ポイント/行動目標3a:山元 恵子
・中心静脈穿刺の死亡事故を防ぐための30のポイント/行動目標3b:徳嶺 譲芳
●行動目標の実現に向けて
・行動目標2:新しい経口抗凝固薬による周術期の静脈血栓塞栓症の管理 ~最近のトピックスから~/中村 真潮
・行動目標8:患者さんの協力を得て実現する医療安全 ~フルネーム確認の取り組みと入院日誌の提案~/山内 桂子
●連載 河野レポート ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える2
医療事故は必ず起こる 〜あらゆる条件が悪い〜/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える2
チーム医療に関わる10の問い(後編)/種田 憲一郎
●視点
安全文化 ~「安全な組織」の4つの特徴~/飯塚 悦功
●病院長からひとこと
後輩に伝えていかなければならない医療安全/清水 利夫
●海外からのレポート
医療安全の次なる形 ~アメリカの潮流~/遠藤 英樹
・医療安全レポートNo.1[4月号](2017年4月1日発行)(PDF 3MB)目次
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〈医療安全レポート No.1 創刊号 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
・医療事故の発生状況
・医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「高濃度カリウム製剤急速静注事例」からの教訓/行動目標1:齋藤 泰紀
・急変時の見落としに注意!/行動目標6:川嶋 隆久
●行動目標の実現に向けて
行動目標5:医療機器のさらなる安全対策に取り組むために/高木 政雄
●連載 河野レポート ヒューマンファクターの視点から医療のリスク低減を考える1
医療事故では2人の犠牲者が出る ~医療事故調査制度は必要~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える1
チーム医療に関わる10の問い(前編)/種田 憲一郎
●視点
医療安全における「偶然と必然」/永井 良三
●患者・市民からひとこと
患者と医療者、双方の成熟に寄与する活動をめざす/山口 育子
●海外からのレポート
ボードゲームで学ぶ医療安全 ~アイルランドでのある試み~/小舘 尚文
●医療事故発生・報告の状況
・医療事故の発生状況
・医療事故調査制度による報告数
医療事故調査制度の報告状況から/木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「高濃度カリウム製剤急速静注事例」からの教訓/行動目標1:齋藤 泰紀
・急変時の見落としに注意!/行動目標6:川嶋 隆久
●行動目標の実現に向けて
行動目標5:医療機器のさらなる安全対策に取り組むために/高木 政雄
●連載 河野レポート ヒューマンファクターの視点から医療のリスク低減を考える1
医療事故では2人の犠牲者が出る ~医療事故調査制度は必要~/河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える1
チーム医療に関わる10の問い(前編)/種田 憲一郎
●視点
医療安全における「偶然と必然」/永井 良三
●患者・市民からひとこと
患者と医療者、双方の成熟に寄与する活動をめざす/山口 育子
●海外からのレポート
ボードゲームで学ぶ医療安全 ~アイルランドでのある試み~/小舘 尚文