医療安全レポート No.6[9月号] (2017年9月1日発行) 目次

〈医療安全レポート No.6[9月号] 目次〉

●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から[6]/木村 壯介

●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「インスリンスライディングスケール関連医療事故」からの教訓
(薬剤師の視点から)/行動目標1:我妻 恭行

●行動目標の実現に向けて
・行動目標3b:危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(1)機械的合併症/徳嶺 譲芳
・行動目標4:医療関連感染症の防止
標準予防策・感染経路別予防策の強化/森 那美子

●新しい行動目標の紹介
・行動目標9「転倒転落による傷害の防止」の活動開始にあたって/杉山 良子

●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える 6
医療者で連合軍を組む ~みんなで協力して「合理的作業の省略」をしよう~
/河野 龍太郎

●連載 安全文化の醸成を考える 6
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察(上)/種田 憲一郎

●病院管理者からひとこと
「病院長のガバナンス」とは何か?/上田 裕一

●医療現場からひとこと
医師を巻き込む「アサーション・プリーズ!」/渡邊 正志

●特別寄稿
医療事故の経験から伝えたいこと/髙山 詩穗

●海外からのレポート
日本の医療者、医療機関の取り組みを世界へ/後 信

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