医療安全レポート No.33［2019年12月号］ 目次
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 関連診療科別から見た医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
行動目標S：安全な手術－WHO指針の実践
外科医に求められるノンテクニカル・スキル(Non-technical skill for surgeons: NOTSS)
／荒神 裕之、西脇 公俊、市川 高夫、近江 明文、ミルズ しげ子、安田 あゆ子、
渋谷 豊克、菊地 龍明
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b：危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
シリーズ「天火同人」で取り組む医療安全（1）
当院の診療看護師によるPICCの管理について／佐藤 慶吾、小川 哲史、徳嶺 譲芳
●連載 人間生活工学の人が考えた医療安全8
状況を認識する／小松原 明哲
●連載 医療安全をシステムで保証する20
問題解決（4）／飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える32
患者家族からのメッセージ〈8〉／種田 憲一郎
●連載 患者目線の医療安全8
医療事故調査をする際に重要な４つのポイント／勝村 久司
