〈医療安全レポート No.22［2019年１月号］ 目次〉
●新年のメッセージ
髙久 史麿、渡邊 顕一郎、牧野 憲一、坂口 美佐、豊田 郁子
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 発生要因等からみた医療事故報告数
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
輸液ポンプの事故防止 ～「フリーフロー事例」から～／行動目標5a：高木 政雄
●行動目標の実現に向けて
行動目標3b：危険手技の安全な実施
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み（5）「カテーテル関連血流感染（続き）」
／徳嶺 譲芳、安藤 直朗
●連載 医療安全をシステムで保証する 10
標準化／飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 22
メンタルモデルの共有〈ツール編8〉／種田 憲一郎
●医療現場からひとこと（3回連載）
医療安全管理者のジレンマ ～失敗に学びながら～（1）／安永 彰子
●海外からのレポート
「第35回ISQua国際会議」に出席して／後 信
