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医療安全レポート No.43[2020年10月号] 目次 と 記事紹介※

●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ医療事故の発生状況
Ⅱ医療事故調査制度による報告数

※「医療事故情報収集等事業」の2019 年年報から抜粋して幾つかの事項を取り上げました。
 事故を発見したのが当事者以外の医療者であった事例が約3割あり、チームの役割が事故の
 発見という面でも重要であることが見て取れます。

●行動目標の実現に向けて
・行動目標5b:医療機器の安全な操作と管理-人工呼吸器の安全管理
_パルスオキシメーターの功罪/尾﨑 孝平

※簡便に酸素飽和度を読み取れるパルスオキシメーターは、生体組織の酸素化を確認できるとして
 重宝されていますが、そこにいくつかの重大な“落とし穴”があることが見過ごされています。
 安易にSpO2値に頼ることの危険性を読み取っていただきたいと思います。

●新連載 ASUISHI / CQSO Dr. によるリレー寄稿 1
_“ASUISHI”、“CQSO” リレー寄稿の開始にあたり
_~素晴らしき医師達とのかけがえのない出会いの記録~/長尾 能雅

① 明日の医療をリードするASUISHI 問題解決プログラムと現場の安全活動
_~ASUISHI と車椅子の安全管理~/永田 智子

② ASUISHI、JCI、そして新たな質安全管理へ/七里 守

※ASUISHI とは「明日の医療の質向上をリードする医師養成プログラム」のこと。これをさらに
 発展させたCQSO(最高質安全責任者)養成プロジェクトについては、長尾能雅先生にその経緯
 をご紹介いただいています。 連載は、このプログラムを修了した執筆者による現場報告です。
 今号からお2人ずつ寄稿していただきます。

●新連載 医療情報連携のための心得 1
_情報の特性を知るべし/太田原 顕

※医療情報の専門家の立場から、今回は情報伝達における「入力」の盲点について解説して
 いただきます。

●連載 安全文化の醸成を考える 42
_チーム・メンバーをケアする〈7〉/種田 憲一郎

※コロナ禍で注目される医療従事者のメンタルヘルスについて、海外の取り組みを紹介しています。

●連載 患者目線の医療安全 18
_医療事故の報告されるべき事例は、きちんと報告されているのか
_~5年が過ぎた「医療事故調査制度」の課題~/勝村 久司

※5年が経過した医療事故調査制度の課題を論じていただいています。本年11月にWeb開催
 される医療の質・安全学会学術集会でもこのことがテーマとして取り上げられる予定です。