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〈医療安全レポート No.13[2018年4月号] 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
●行動目標の実現に向けて
・ 行動目標2:周術期肺塞栓症の予防
がん関連血栓症の病態と対応/向井 幹夫
・行動目標3b:危険手技の安全な実施―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み(3)「カテーテルの迷入」/徳嶺 譲芳
●新連載 医療安全をシステムで保証する1
医療安全への品質アプローチ/飯塚 悦功
●連載 安全文化の醸成を考える 13
メンタルモデルの共有(前編)/種田 憲一郎
●医療現場からひとこと
ダブルチェック再考(1)/松村 由美
●河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える[特別番外編]
「人として正しく行動する」に基づく意識改革
~ガバナンスの強化や制度の整備だけでは限界がある~/河野 龍太郎
●海外からのレポート
ラオス南部発、医療の質改善の取り組み/村井 真介