医療安全全国フォーラム2015は盛会のうちに終了いたしました。
ご参加、ご支援をいただきました皆さまに心より感謝申し上げます。
日時：2015年11月21日（土）
会場：幕張メッセ国際会議場
主催：一般社団法人 医療安全全国共同行動
後援：厚生労働省、全国知事会
シンポジウム（13:00 ～ 15:30）
開会挨拶
髙久 史麿（医療安全全国共同行動 議長／日本医学会会長）
ビデオレクチャーと講演およびディスカッション
医療者と患者のパートナーシップを推進するために
～『ジョージィの物語』は米国の医療の安全をどのように変えたか？
本シンポジウムでは、まず、ソレル・キングさんによるビデオレクチャーを視聴した。（写真は司会の山内桂子先生）
・ソレルさんのビデオレクチャー内容（日本語、英語）
・『ジョージィの物語』著者ソレル・キング氏 スピーチ（2002年、米国IHI）（YouTube）
・アルバート・ウー先生の講演抄録（日本語、英語）
・パネリストおよび司会者の略歴
ソレルさんは、2001 年、米国のジョンズ・ホプキンス大学病院で起きた医療事故で1 歳半の娘ジョージィを亡くした。その後、事故の和解金でジョージィ・キング財団を創設して、医療安全のための様々な活動を精力的に進めておられる。ビデオは二つのパートからなり、前半は、ソレルさんが医療安全のための活動を始められたごく初期に講演されたものの一部で、ジョージィちゃんの死の無念を安全に向けた活動へのエネルギーに変えていかれた過程が語られている。後半は、今回、ソレルさんの来日のご都合がつかなかったことから、このシンポジウムの参加者の皆さんに向けてのメッセージをお願いして撮影していただいたものである。この中でソレルさんは、ジョージィ・キング財団で行ってきた取り組みのうち大きな成果を上げ、米国の病院に広がっている「ケア・ジャーナル」(入院患者や家族が気づいたことを記録するためのノートで、入院時に病院からメッセージを添えて手渡すもの)と、「コンディション・ヘルプ」(患者や家族が早期対応チームを呼べる仕組み)について具体的に説明された。（写真はソレルさんのビデオレクチャーの様子）
次に、ジョンズ・ホプキンス大学のアルバート・ウー先生にご講演いただいた。あらためて『ジョージィの物語』やジョージィ・キング財団についてご紹介くださったあと、ウー先生が研究してこられたSecond Victim(第2 の被害者:予期しなかった有害事象/医療過誤に関与し傷ついた医療従事者)について解説された。そして、Second Victim をサポートするために、ジョージィ・キング財団の協力も受けて実施されているRISE プログラムについてご紹介いただいた。RISE は上司等への報告を行わないという条件下で、事故後の初期に行われるボランティアによるpeer support の取り組みである。ウー先生は安全文化の構築のためにSecond Victim へのケアが不可欠であると強調された。会場からの質問にも回答いただいた。（写真は講師のアルバート・ウー先生）
次に、日本の4 人のパネリストによる話題提供が行われた。豊田郁子氏（IMS グループ新葛飾病院 セーフティーマネージャー、患者 ・家族と医療をつなぐNPO 法人｢架け橋｣理事長）は、2008 年にソレルさんを米国に訪ねられた折の映像を紹介くださったあと、ソレルさんと似た体験を経て、現在は医療者と患者・家族の対話を促進する活動に取り組んでおられることを話された。（写真はパネリストの豊田郁子先生）
岡本左和子氏（奈良県立医科大学 健康政策医学講座 講師）は、1995 年～2000 年にかけて、ジョンズ・ホプキンス大学で、患者・家族支援員という仕事をされていたご経験を踏まえ、医療者と患者・家族との間のコミュニケーションの重要性について話された。（写真はパネリストの岡本佐和子先生）
松村由美氏（京都大学 医療安全管理部 病院教授・医療安全管理室長）は、『ジョージィの物語』から学べることの一つは医師の特性を理解した「戦略」であり、京大病院では、コミュニケーションが難しい課題であることを医師に理解してもらうため、医師にコミュニケーションについての質問に回答してもらっていることなどを紹介された。（写真はパネリストの松村由美先生）
高橋英夫氏（名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療部 准教授）はRRS(院内救急対応システム)の意義とその効果について、名大病院での実績等の詳細なデータを示しながら解説された。（写真はパネリストの高橋英夫先生）
最後にウー先生より4 人の話題提供へのコメントをいただいて、2 時間半にわたるシンポジウムを終了した。これからの日本の医療安全の向上のために、さまざまな形で医療者と患者のパートナーシップの推進に取り組む必要があることを確認する時間となった。
メッセージ
杉山 良子（元 武蔵野赤十字病院 医療安全管理者）
閉会挨拶
小泉 俊三（医療安全全国共同行動 専務理事）
分科会（10:00 ～ 12:00）
分科会A「行動目標1：危険薬の誤投与防止」
分科会A報告
テーマ：投薬事故防止を原点から考える
講師： 我妻 恭行（東北薬科大学薬剤学教室 准教授）
齋藤 泰紀（国立病院機構仙台医療センター 副院長）
菅野 隆彦（長野県厚生農業協同組合連合会下伊那厚生病院 内科部長）
分科会B「行動目標2：(周術期)肺塞栓症の予防」
分科会B報告
テーマ：がん患者における包括的な静脈血栓塞栓症のリスクマネジメント～特に周術期以外の管理法を考える～
中村 真潮（村瀬病院 副院長／肺塞栓・静脈血栓センター長、三重大学大学院 循環器・腎臓内科学 客員教授）
畑 泰司（大阪大学大学院医学系研究科 外科学講座消化器外科学 助教）
向井 幹夫（大阪府立成人病センター 循環器内科 主任部長）
安井昌義（大阪府立成人病センター消化器外科 副部長）
山本 尚人（国立大学法人浜松医科大学 第二外科 助教）
分科会C「行動目標6：急変時の迅速対応(RRS)」
分科会C報告（準備中）
テーマ：急変時の迅速対応とRRS
講師：川嶋 隆久（医誠会病院 副院長／救命救急科部長）
高橋 英夫（名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療医学 准教授）
野々木 宏（静岡県立病院機構静岡県立総合病院 院長代理）
安宅 一晃（奈良県立医科大学附属病院 医療安全推進室 室長）
児玉 貴光（愛知医科大学災害医療研究センター 講師）
藤谷 茂樹（東京ベイ・浦安市川医療センター センター長）
三宅 章公（静岡県立病院機構静岡県立総合病院 救急科（高度救命救急センター）医長）
分科会D「行動目標S：安全な手術-WHO指針の実践」
分科会D報告
テーマ：あなたの病院の手術安全チェックリスト、それでいいですか？
近江 明文（東京医科大学八王子医療センター麻酔科 教授）
三枝 典子（前橋赤十字病院看護部 看護副部長）
西脇 公俊（名古屋大学医学部附属病院麻酔科 教授）
ミルズ しげ子（長野赤十字病院看護部 教育担当副部長）
安田 あゆ子（名古屋大学医学部附属病院医療の質・安全管理部 講師）
分科会E「診療所の医療安全：歯科診療所の課題」
分科会E報告
テーマ：歯科診療所における医療安全の行動目標とその取り組み
宮本 智行（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 麻酔・生体管理学分野助教(兼)東京医科歯科大学歯学部附属病院 医療安全管理室副室長､日本歯科医師会歯科医療安全対策委員会委員)
武藤 智美(日本歯科衛生士会 病院・診療所委員会委員)
