〈医療安全レポート No.６［９月号］ 目次〉
●医療事故発生・報告の状況
Ⅰ 医療事故の発生状況
Ⅱ 医療事故調査制度による報告数
・医療事故調査制度の報告状況から［６］／木村 壯介
●医療事故から学ぶ―その分析と対応・改善策
・「インスリンスライディングスケール関連医療事故」からの教訓
（薬剤師の視点から）／行動目標１：我妻 恭行
●行動目標の実現に向けて
・行動目標３b：危険手技の安全な実施
―中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守
中心静脈穿刺の致死的合併症を防ぐ新たな仕組み（1）機械的合併症／徳嶺 譲芳
・行動目標４：医療関連感染症の防止
標準予防策・感染経路別予防策の強化／森 那美子
●新しい行動目標の紹介
・行動目標９「転倒転落による傷害の防止」の活動開始にあたって／杉山 良子
●連載 河野レポート
ヒューマンファクター工学の視点から医療のリスク低減を考える ６
医療者で連合軍を組む ～みんなで協力して「合理的作業の省略」をしよう～
／河野 龍太郎
●連載 安全文化の醸成を考える ６
チームSTEPPS活動の10年を経た洞察（上）／種田 憲一郎
●病院管理者からひとこと
「病院長のガバナンス」とは何か？／上田 裕一
●医療現場からひとこと
医師を巻き込む「アサーション・プリーズ！」／渡邊 正志
●特別寄稿
医療事故の経験から伝えたいこと／髙山 詩穗
●海外からのレポート
日本の医療者、医療機関の取り組みを世界へ／後 信
