事故の構造に基づく事象分析手法「ImSAFER®」研修
ImSAFER研究会 会長 河野龍太郎
事故を起こそうと思っている人は誰もいません。間違いを犯そうと思って仕事をしている人はいません。みんな一生懸命に仕事をしています。従って事例分析は、「なぜ、当事者は、その時、正しいと判断したのか、間違いないと判断したのか」という観点で“判断”と“行動”を分析しなければならないのです。「ヒューマンエラーは、原因ではなく結果」であるという考え方が重要です。
死亡事例調査では、①死因究明、②行動分析、③工学的分析など、が必要です。特に当事者は、その瞬間は「正しい」と思っています。本セミナーでは、同じことを繰り返さないために、当事者の“判断”と“行動”の分析について、わかりやすく説明します
ImSAFER分析手法とは
ImSAFER分析手法は、株式会社安全推進研究所 代表取締役所長である河野龍太郎氏が提案した医療現場のための体系的な事象分析手法で、全国の医療機関で広く活用されています。重大事例の背景にある要因を構造的に整理し、再発防止策を導き出すことを目的としています。特徴は、人間の行動モデルをベースにすることで、分析者の知識や経験によるばらつきを抑え、一定の質の分析結果を得られる点にあります。 時系列事象関連図の作成による情報の流れ、行動の流れ、モノの流れを見える化し、問題点の抽出、背景要因の探索までを段階的に行い、個人のミスにとどまらず組織・環境要因まで掘り下げます。これにより、現場で実行可能かつ実効性の高い改善策を導くことができ、組織全体の安全文化の向上にも寄与する分析手法です。
さらに、ImSAFER分析手法の詳細が知りたい方は、下記のImSAFER研究会のサイトまでアクセスしてください。
《ImSAFER研究会》https://www.medicalsafer-kts.com/
