第3部 分科会D:行動目標7「事例要因分析から改善へ」(医療安全全国フォーラム2017)

分科会D:行動目標7「事例要因分析から改善へ」

●テーマ「これなら短時間で手軽にできる! QuickSAFER分析手法の徹底理解」

インシデント分析にはトレードオフがあります。深く詳しく分析しようとすると、時間と手間と労力がかかります。時間と手間と労力をかけずに手軽に分析を済ませようとすると、分析は表層的となり、原因や対策も場当たり的なものとなる傾向があります。エラーの関係した事象を分析するためには、エラーをどのように考えるかという見方・考え方が重要です。分析者が「エラーは不注意や意識が低いために発生した」と考えていると、分析結果もその考えに基づいたものとなってしまいます。エラー事象の分析には、まず、エラーに対する正しい理解が必要です。エラーは“意図しない結果を生じる人間の行為”のことです。したがって、エラーを理解するためには、まず、当事者の行動についての理解が必要です。筆者が提案しているヒューマンエラー事象分析手法ImSAFERは、人間行動に基づく分析手法です。今回紹介するQuickSAFERは、本格的なヒューマンエラー事象分析手法ImSAFERの簡易版です。人間行動モデルをベースにしていますので、その本質的な部分をしっかり押さえて分析します。このQuickSAFER分析手法を集中的に練習し、理解することを目的とします。
(形式:講義・机上演習)

[講師]
・河野 龍太郎(自治医科大学メディカルシミュレーションセンター センター長、医療安全学教授)
・鶴見 眞理子(自治医科大学附属病院 医療の質向上・安全推進センター 主任主事) 他

(敬称略)

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