医療安全全国共同行動 全国フォーラム（第２回）が終了いたしました。
多数のご参加、まことにありがとうございました。
日時：平成21年5月30日（土）
会場：日本教育会館
主催：医療安全全国共同行動推進会議
後援：厚生労働省、全国知事会
ポスター（1MB）
全体セッション 13:30～16:15
開会の辞 高久史麿（共同行動推進会議議長）
挨拶 日本病院団体協議会、日本医師会、日本歯科医師会、
日本看護協会、臨床工学技士会
特別講演 「英国における改善の指標－標準化病院死亡比の活用ほか」
講師 Prof./Sir Brian Jarman （ロンドン大学名誉教授・前英国医師会長）
資料
共同行動への応援メッセージ（演奏 ジュスカ・グランペール）
パネル討議「医療安全の評価と“視える化”について」
ワークショップ（8分科会）9:00～12:30
行動目標 1： 危険薬の誤投与防止
BP1 危険薬の啓発と危険薬リストの作成・周知、BP6 注射指示の標準化（仙台医療センター薬剤科 西村康人）
BP2 高濃度カリウム塩注、高張食塩注の病棟保管の廃止、BP10 投薬に関する患者取り違え防止策の徹底、BP11 輸液ポンプ、シリンジポンプの操作等の標準化と教育（ 成田赤十字病院検査部 脇田久）
BP3 採用薬品の見直し、BP12 入院時持込薬の安全管理（公立陶生病院薬剤部 中村直人）
BP4 類似薬の警告と区分保管、BP12 入院時持込薬の安全管理（武蔵野赤十字病院薬剤部 浜田吉昭）
BP4 類似薬の警告と区分保管、BP9 払出しと与薬のユニットドース化、BP14 経口用液剤の計量シリンジの使用方法の標準化と周知（佐久総合病院医療安全管理室 篠原裕子）
医薬品に関する安全管理の進め方（神戸大学医学部附属病院医療の質・安全管理部 江原一雅）資料
改善活動の進め方 ―ＱＣ手法を用いＰＤＣＡサイクルをまわす―（医療法人宝生会ＰＬ病院医療安全管理室 井上恵実）
BP5 救急カートの整備、BP6 注射指示の標準化、BP7 インスリンスライディングスケールの標準化、BP13 アレルギーおよび禁忌情報の明示と確認方法の標準化（弘前大学医学部附属病院医療安全推進室 新岡丈典）
BP8 散剤および水剤のコンピューテッド調剤監査システムの導入、BP15 抗がん剤の治療プロトコールの院内登録制度、BP16 薬剤部での注射ミキシング（東北大学病院薬剤部 久道周彦
目標2：周術期肺塞栓症の予防
東邦大学医療センター佐倉病院における静脈血栓塞栓症予防の取り組み（東邦大学医療センター佐倉病院 菅野敬之）
県西部浜松医療センターにおける静脈血栓塞栓症予防・患者発生時対応に関する組織的な取り組み（県西部浜松医療センター 小林隆夫） 資料１ 資料２
新しい抗凝固薬のもとでの肺塞栓症予防の取り組み2（自治医科大学さいたま医療センター 大塚裕史）資料
第8回ACCP予防ガイドラインとわが国の予防ガイドライン（近畿大学 保田知生）
目標3a：危険手技の安全な実施（経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底）
経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底―有害事象の現状と推奨対策の提案理由－（滋賀医科大学医学部付属病院 坂口美佐
各病院の実践報告・質疑（元NTT東日本東北病院 /NTT東日東伊豆病院 塩田美佐代）
各病院の実践報告・質疑（元東京北社会保険病院 /東京ベイ・浦安市川医療センター 風間敏子）
各病院の実践報告・質疑（竹田総合病院 須田喜代美）
各病院の実践報告・質疑（組合立 諏訪中央病院 名取通夫）
各病院の実践報告・質疑（ＪＡ長野厚生連佐久総合病院 山田ひろみ）
経鼻栄養チューブ誤挿入防止のための指針（国立病院機構熊本医療センター臨床研究部長（熊本大学大学院医学教育部外科再建医学講座客員教授) 芳賀克夫）
推奨対策に対してのQ＆A（東北大学医学部付属病院 藤盛啓成）
目標3b：危険手技の安全な実施（中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の順守）
推奨事項の説明（東北大学大学院医学系研究科 宮田剛）
CVトレーニングおよびサーベイの試み（社会保険中京病院 露木幹人）
目標5：医療機器の安全な操作と管理
医療機器の管理について（日本臨床工学技士会 本間崇）資料
輸液・シリンジポンプの管理方法について（日本臨床工学技士会 髙木政雄）資料
行動目標５b：人工呼吸器の安全管理（日本臨床工学技士会 佐藤景二）資料
輸液・シリンジポンプの教育方法について（武蔵野赤十字病院 杉山良子）
各施設における成功事例（前橋赤十字病院 笹原啓子）
各施設における成功事例（広島赤十字・原爆病院 山光康子）
各施設における成功事例（五所川原市立西北中央病院 臨床工学技士 小野俊輔）
各施設における成功事例（市立伊丹病院 臨床工学技士 北尾学）
各施設における成功事例（協立総合病院 臨床工学技士 近藤孝雄）
目標6：急変時の迅速対応
行動目標6：急変時の迅速対応 Rapid Response Systems & Medical Emergency Teams（獨協医科大学越谷病院救命救急センター長 池上敬一）資料
急変時対応の教材設計とファシリテーションの実際（獨協医科大学越谷病院看護部副看護部長 浅香えみ子）資料
行動目標6：急変時の迅速対応 KKRシミュレーション･ラボセンター、 虎の門病院における取り組み（国家公務員共済組合連合会シミュレーションラボセンター 荒井直美）資料
目標7：事例要因分析から改善へ
M&M conference (Morbidity&Mortality)（国立保健医療科学院 種田憲一郎）資料
改善プロジェクトの基本的考え方・進め方（(株)竹中工務店 井上則雄）資料
組織横断的なチームによる事例要因分析から改善へ ２年間の取り組みから（自衛隊中央病院 亀中和恵）
取り組み事例紹介（協立総合病院 寺澤一美）
当院における事例分析 誤嚥事例分析から対策まで・・・（中頭病院 長濱ゆかり）
目標8：患者・市民の医療参加
行動目標8 患者･市民の医療参加（山内桂子）資料
患者教育用ＤＶＤ視聴による転倒転落防止活動（飯塚病院 井上文江）資料
こども病院における患者家族を対象とした 安全フォーラムの開催（神奈川県立こども医療センター 伊藤清子）
「お薬手帳」を活用しましょう（パートナーシッププログラム 飯島 久子）資料
患者図書館のつくり方（東邦大学医学メディアセンター 山口直比古）資料
「医療情報コーナー」からスタートして 患者図書室をめざす取り組み（横浜市立市民病院 平井純子）
患者図書コーナー設置にむけて（春日部市立病院 小野まゆみ）
鹿児島医療センターの取り組み（鹿児島医療センター 東幸代）
栗原市立栗原中央病院の取り組み（栗原中央病院 渡邊和子）資料
地域の取り組み紹介（神奈川県看護協会 安井はるみ）資料
