医療安全全国フォーラム（第１回）

医療安全全国共同行動 全国フォーラム（第1回）が終了いたしました。
多数のご参加、まことにありがとうございました。

日時：平成20年11月24日（月・祝）
会場：東京ビッグサイト会議棟
主催：医療安全全国共同行動推進会議、医療の質・安全学会3回学術集会
後援：厚生労働省ほか

ポスター（3.9MB）

プログラム

プログラム　　　 当日配布資料

医療安全全国共同行動 全国フォーラム　9:00～14:00

9:00　開会
開会の辞　高久　史麿（医療安全全国共同行動推進会議議長） 資料
挨拶
岡本　浩二（厚生労働省大臣官房参事官） 資料
山本　修三（日本病院団体協議会議長） 資料
羽生田　俊（日本医師会常任理事） 資料
永池　京子（日本看護協会常任理事） 資料
本間　崇　（日本臨床工学技士会常務理事） 資料

9:45- 共同行動の趣旨説明
上原　鳴夫（共同行動企画委員会委員長） 資料

10:00- 特別講演 「“10 万人の命を救え“キャンペーンが実現したこと」 資料
講師　W.A.コンウェイ医師（ヘンリーフォード病院診療部長兼質改善委員長）
司会　山本　修三（日本病院団体協議会議長）
ビデオ（約58分）

11:00～12:30　分科会「8つの行動目標について」
分科会資料

目標1：危険薬の誤投与防止
・危険薬の誤投与防止についてならびに取り組み事例の発表
我妻　恭行

目標2：周術期肺塞栓症の予防
・術期肺塞栓症の予防について
瀬尾　憲正
・畿大学における周術期血栓予防対策
保田　知生

目標3b：危険手技の安全な実施－中心静脈カテーテル
・中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の順守についてならびに取り組み事例の発表
宮田　剛

目標4：医療関連感染症の防止
・医療関連感染症の防止について
満田　年宏、森澤雄　司、櫻井　滋、大曲　貴夫
・既知保菌者に限定した選択的積極的監視培養における院内伝播の減少効果について
堀　賢

目標5a：医療機器の安全な操作と管理－輸液ポンプ・シリンジポンプ
・取り組み事例「輸液ポンプ・シリンジポンプの実技研修計画と実際」
杉山　良子、織田　幸恵
・シリンジポンプ　技術チェックリスト

目標5b：医療機器の安全な操作と管理－人工呼吸器
・工呼吸器の安全管理についてならびに取り組み事例の発表
田口　彰一

目標6：急変時の迅速対応
・患者急変対応態勢　Rapid Response System（RRS）「患者急変対応コースfor Nurses」
池上　敬一
・急変時の迅速対応ー 基礎心肺蘇生と二次救急救命の職員教育
江原　一雅

目標7：事例要因分析から改善へ
・事例分析から改善へ 　事例要因解析の進め方
高橋　英夫
・改善プロジェクトの展開
井上　則雄

目標8：患者・市民の医療参加
・栗原市立栗原中央病院の取り組み
渡邊　和子
・患者図書室事例紹介
山口　直比古
・者用ＤＶＤ視聴による転倒・転落防止（飯塚病院の取り組み事例）
井上　文江

（休憩）

13:00- パネル討議「共同行動を成功させるために」
司会　小泉　俊三（佐賀大学）
永池　京子（日本看護協会）
パネリスト
埴岡　健一（日本医療政策機構）
武田　裕 （大阪大学） 資料
徳田　安春（聖ルカ･ライフサイエンス研究所） 資料
安井　はるみ（神奈川県看護協会） 資料

「新しい医療のかたち」表彰式　14:00～14:20

司会 黒岩　祐治（フジテレビ）、大熊　由紀子（国際医療福祉大学）
「新しい医療のかたち賞」受賞団体の紹介ページはこちらです。

医療安全推進週間公開シンポジウム
「患者・市民の医療参加とパートナシップ」　14:30～17:10

主催：厚生労働省、医療の質･安全学会第3回学術集会、医療安全全国共同行動推進会議

14:30- 医療安全推進週間にあたって
佐原　康之（厚生労働省医政局医療安全推進室長）

14:40- 特別講演 「医療者と患者市民の協働の可能性」
講師 柳田　邦男（ノンフィクション作家）

15:10- 「新しい医療のかたち」をめざす患者・医療者・地域社会の取り組み事例の報告
司会
丸木　一成 （国際医療福祉大学大学院教授）
発表
ＮＰＯ法人地域医療を育てる会
県立柏原病院の小児科を守る会
緩和ケア支援センター”はるか”
医療情報の公開・開示を求める市民の会

16:00- パネル討議「“患者の医療参加”を考える」
司会
上原　鳴夫 （東北大学）
山内　桂子 (医療の質・安全学会パートナーシッププログラム）
パネリスト
関原　健夫（日本対がん協会）
本田　麻由美（読売新聞）
鮎澤　純子（九州大学）
内野　直樹 （相模野病院）

17:05- 閉会の辞
(17:10 閉会)

「私たちの活動」展　8:30～15:00

患者・医療者・地域社会の取組みの展示紹介

紹介ページはこちらです。

参加団体

社団法人全国社会保険協会連合会
草の根歯科研究会
NPO 日本移植支援協会
患者の権利オンブズマン東京
NPO 法人多言語社会リソースかながわ（MIC かながわ）
非営利活動法人 不育症友の会（ハートビートくらぶ）
NPO 法人Fine
社会福祉法人はばたき福祉事業団
医療決断サポーター（支援員）
全国ポリオ会連絡会
特定非営利活動法人 環境汚染等から呼吸器病患者を守る会（エパレク）
(有)ISAMISA DESIGN STUDIO（イサミサ デザインスタジオ）
がん患者・家族総合支援センター
ＳＳＬマネジメントオフィス
島根県がんサロン
緩和ケア支援センター“はるか”
東京ＳＰ研究会
薬の事故から患者の命を守る薬学官民連携地域プロジェクト
NPO 法人医療制度研究会
医療情報の公開・開示を求める市民の会
有限責任中間法人日本臨床矯正歯科医会
つくしの会（軟骨無形成症患者・家族の会）
メディカル・カフェ K-net
社団法人 日本てんかん協会
「すくすく」網膜芽細胞腫の子どもをもつ家族の会
特定非営利活動法人わたぼうし
『知ろう！小児医療 守ろう！子ども達』の会
県立柏原病院の小児科を守る会
介護者サポートネットワークアラジン
(順不同)

特別講演　「米国“10万人の命を救え”キャンペーンが実現したこと」

　医療は、劇的なほどより安全になれるものである。いまアメリカで、医療における事故死と傷害を減らす全米キャンペーンを通じて、そのことがまさに実証されつつある。　それは、4年前に始まった。米国医療改善研究所 (Institute of Healthcare Improvement: IHI) が、病院での事故死を10万人減らそうというキャンペーンを開始し、その後年間500万件の有害事象を減らす運動に発展した。これは“10万人の命を救え”キャンペーン、“500万人の命をまもる“キャンペーン（“100Ｋ／5Mキャンペーン”）と呼ばれる。この活動では、院内救命措置・褥瘡・院内感染・手術合併症・投薬事故防止等12項目の、エビデンスに基づくプロセスの改善が進められた。
全米で最も成功したと言われる病院の一つがヘンリー・フォード病院である。入院死亡率を２５％減らし、院内感染を７０％減らし、手術合併症を４０％減らすことに成功したヘンリーフォード病院における4年間にわたる安全の取り組みの道のりを紹介する。それらの活動は同時に、患者満足度を大いに高め、コスト削減をもたらした。また、このような成功もたらすうえで地域社会の期待の変化や安全の文化が果たした役割についても紹介する。

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