医療安全セミナー「ImSAFER研修」
事故を起こそうと思っている人は誰もいません。間違いを犯そうと思って仕事をしている人はいません。みんな一生懸命に仕事をしています。従って事例分析は、「なぜ、当事者は、その時、正しいと判断したのか、間違いないと判断したのか」という観点で“判断”と“行動”を分析しなければならないのです。「ヒューマンエラーは、原因ではなく結果」であるという考え方が重要です。
死亡事例調査では、①死因究明、②行動分析、③工学的分析など、が必要です。特に当事者は、その瞬間は「正しい」と思っています。本セミナーでは、同じことを繰り返さないために、当事者の“判断”と“行動”の分析について、わかりやすく説明します
